Практическая часть Ситуационная задача №1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2012 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2012 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В в период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Решение.

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В данном случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Ситуационная задача № 2

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Вопросы к задаче:

Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?

К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?

Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?

Решение.

Действия терапевта неправомерны. Согласно ст. 5 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Согласно ч.1 ст.8 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" гражданин направляет письменное обращение (в данном случае – жалобу) непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

В описанном случае представлять интересы граждански А. должна страховая компания.