Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

Кафедра эндокринологии.

История болезни

Пациент: Н.И.В.,61 год

Клинический диагноз:

Сахарный диабет II типа тяжелой степени тяжести в фазе декомпенсации.

Сочетанные заболевания: Ожирение III степени. Пролиферативная ретинопатия. Синдром диабетической стопы нейропатической формы.

Куратор:

студентка 4 курса, гр.,

лечебного факультета

.

Преподаватель:

Москва 2011

ФИО больного: Н.И.В.

Возраст: 61 год

Семейное положение: замужем

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: начальник организации

Постоянное место жительства: Московская область, г.Люберцы

Дата поступления в стационар: 12.12.2011

Жалобы больного

Предъявляет жалобы на: боль в подошве правой ноги, образование язвы и нагноение на месте рубца, повышение температуры до 38* С

АNAMNESIS VITAE

Родилась в срок, второй ребёнок в семье. Росла и развивалась в соответствие с возрастом.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: часто болела фолликулярной ангиной, паротит, с детства страдает избыточной массой тела

2207г.-операция по поводу флегмоны подошвы правой ноги.

2009г.,2010г.-фотокауголяция по поводу пролиферативной ретинопатии обоих глаз

Вредные привычки: отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в Московской области, г.Люберцы

Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 23 лет, работала на заводе, сейчас является начальником организации (стрессовая профессия)

Гинекологический анамнез:

Беременностей- 2, родов- 2.

Последние менструации в 49 лет.

Аллергологический анамнез: на Клиндамицин ввиде крапивницы

ANAMNESIS MORBI

Пациентка считает себя больной с 1995 года, когда впервые на диспансеризации обнаружили в крови сахар 20 ммоль/л (в 1994г. на подобной диспансеризации сахар был в норме – 5 ммоль/л). Со слов пациентки жалоб на полидипсию, полиурию, зуд, сухость кожи, снижение веса не было. После повторного определения сахара в крови он был так же равен 20 ммоль/л. Терапевт назначил Манинил 3,5 1тб./день и направил больную в больницу им.Василенко, где она посещала школу для диабетиков и ей была подобрана терапия : Глюконорм, который ввиду отсутсвия положительного действия был заменен на Диабетон, Глиминфор 1000 на ночь, низкоуглеводная диета. После была выписана.

В 2007г. появилась безболезненная красная точка на подошве правой стопы, со временем на ее месте появился абсцесс, в связи с чем была направлена в хирургический стационар, где из-за высоко сахара в крови (30 ммоль/л) операция была отложена и производилась антибиотикотерапия и перевязки. Вскоре образовалась на месте абсцесса флегмона и была срочно произведена операция, после которой остался большой крестообразный рубец. После в стационаре производили инъекции инсулина короткого действия перед едой. Там она провела 2 месяца, но содержание сахара в крови скачкообразно менялся и вследствие этого была направлена в больницу им.Василенко. Здесь была подобрана следующая терапия: Хумулин перед едой, Глюкофаж 1000.

Летом 2011г. на месте рубца образовался натоптыш, а вскоре преобразовался в мозоль. Осенью на ее месте появилась небольшая рана, заполненная гноем, с чем и поступила в больницу.

Избыточная масса тела у больной с детства, но так же набрала по 20 кг. после каждых родов, в результате вес ее стал 125 кг. +/- 5кг. Диеты, физические упражнения сильно ситуацию не изменили, так же не помог Ксеникал (больная принимала участие в тестировании этого препарата в данной больнице. Все участники потеряли 20-30кг. веса, а Н.И.В. только 1кг.).

Миопия у больной с детства на левый глаз, но последние 5 лет зрение ухудшилось и установилось на D-3,5 L-5. Офтальмолог в 2009,2010 гг. по поводу пролиферативной ретинопатии давал направления на фотокоагуляцию.

STATUS PRAESENS