Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. И.М.СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра эндокринологии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Куратор пациента: студент 4 курса
80 группы
лечебного факультета
Тамбиев А.Х.
Преподаватель: Павлова м.Г.
Москва
2014г.
Фамилия Имя Отчество: ххх
Возраст: 46 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Дата поступления: 14.02.2014
Жалобы при поступлении: утомляемость, слабость, повышение гликемии натошак до 20 ммоль/л, зябкость стоп повышение АД до 220/160 мм.рт.ст., ощущения перебоев в работе сердца, одышка при подъеме на 3 этаж, снижение зрения за последние полгода.
Anamnesis Vitae:
Особенности развития отсутствуют.
Наследственный анамнез по эндокринопатиям не отягощен.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания: Оперативное лечение : отрицает.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курит в течение более 10 лет, до 1-2пач\сут.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Anamnes morbi Считает себя больным с 2010 года (44 года, ИМТ =37 кг/м2), когда впервые отметил появление сухости во рту. В июне 2010 года при обследовании по поводу впервые выявленного пароксизма мерцательной аритмии, повышения артериального давления, выявлена гипергликемия 18 ммоль/л, кетонурия не выявлена. Назначен Глюкофаж, Манинил, на этом фоне гликемия в течение дня до 10 ммоль/л. Прошел обучение в школе для лиц с Сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время находится на следующей схеме сахароснижающей терапии: Манинил 3,5 мг 4 таблетки/сутки, Метформин 2000 мг в сутки. С декабря 2013 года отмечает повышение гликемии до 20 ммоль/л (самоконтроль только натощак). Гликированный гемоглобин 11,9% (от 13.01.14).
Сведения о наличии поздних осложнений:
В 2010 году диагностирована непролиферативная ретинопатия OS, препролиферативная ретинопатия OD. Последний осмотр офтальмолога в мае 2013 года - данных за наличие диабетической ретинопатии нет.
По данным осмотра в кабинете «Диабетическая стопа» от мая 2013 года проявлений диабетической периферической полинейропатии нет. Сведений о наличии диабетической нефропатии нет.
С 30 лет отмечает повышение артериального давления, максимально до 220/160 мм.рт.ст. Получал различные антигипертензивные препараты. В настоящее время на фоне проводимой антигипертензивной терапии АД 120-140/70-80 мм.рт.ст. В июле 2010 года впервые зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. С июля 2013 года постоянная форма фибрилляции предсердий. Наблюдался кардиологом амбулаторно. Постоянно получает: Конкор 5 мг, Дигоксин 0,25 мг, принимает: Индапамид 2,5 мг, Фозиноприл 20 мг в сутки, Фуросемид 40 мг, Продакса 110 мг. По данным обследования, по данным ЭХО-КГ: ФВ 64% , гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия, правого желудочка. Легочная гипертензия I ст. В настоящее время толерантность к физической нагрузке низкая, отмечает появление утомляемости, слабости при ходьбе на 50 метров. По поводу дислипидемии получает Аторвастатин 10 мг.
Поступил в эндокринологическое терапевтическое отделение 6/1 для обследования, обучения и коррекции сахароснижающей терапии.
Status praesens:
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Состояние психики: не изменено
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Гиперстенического телосложения.
Рост 176 см., вес 110 кг., ИМТ=35,5кг/м2; температура 36.6 C.
Кожные покровы:
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажности, тургор сохранён. Псориатические элементы на предплечьях.
Подкожная клетчатка:
Развита избыточна. Толщина складки на передней брюшной стенке 8-10 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система: развита умеренно.
Костно-суставная система:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.