Вредные привычки

Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез

Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания

Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, но не следует просто ограничиться формальной фразой типа - "в …году перенес пневмонию".

Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев.

Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.).

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Данный раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной

5

детализации или краткости - есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов ("дебют" болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни - отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники, либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, наличия осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

Впроцессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявление изменений при лабораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии (положительную динамику или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды, антигипертензивные средства и т.д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме ("стереотипно"), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весеннеосенний период, ежегодно и т.п.).

Вряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.), данные факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Завершается данный раздел подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения.

6

Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а)	выявленные жалобы и течение болезни	типичны и полностью соответствует
таковым при какой-то определенной нозологической		форме; иначе говоря, после I этапа
диагностического поиска диагностическая концепция является вполне определенной и на II и
III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;
б)	описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем

после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе "дифференциальной диагностики", о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это, так называемые, общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и проч.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа не представляется возможным и необходимо продолжить диагностический поиск.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) в момент наблюдения за ним

(II этап диагностического поиска).

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома,

галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д.

Рост – в см Вес – в кг

Температура тела –в градусах Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки.

7