лор версия 2

2)иногда сквозь эпителий зевной поверхности миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета;

3)спайки между небными дужками и миндалинами;

4)утолщение и гиперемия краев небных дужек;

5)регионарный шейный лимфаденит (увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы в области угла нижней челюсти).

№ 3 "Слухоулучшающие операции". Какие должны быть показания к их проведению?

Тимпанопластика - операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки.

Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. После этой операции у пациента может улучшиться слух и возможно улучшение качества жизни из-за того, что не беспокоят выделения из уха и больной может себе позволить попадание воды в ухо.

Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Эндоуральная санирующая операция – выполняется при хроническим гнойном среднем отите (эпитимпаните). С помощью бор-машины и фрез снимается измененная костная часть сосцевидного отростка с максимальным сохранением структур уха. Может проводится с одновременной тимпанопластикой. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Стапедопластика – операция, выполняющаяся при отосклерозе. В клинике производят поршневую стапедопластику. Эта методика характеризуется меньшей травмой во время операции, поэтому послеоперационный период сокращается и проходит менее ощутимо для пациента. Титановый протез вместо стремени устанавливается на всю жизнь и заменять его не надо. Рекомендуют оперировать сначала одно – хуже слышащее ухо. Затем при прогрессировании отосклеротического процесса через 1 – 2 года можно оперировать второе ухо. Операция проводится под местной анестезией.

Удаление экзостозов наружного слухового прохода – иногда в слуховом проходе образуются костные наросты, которые называются экзостозы. Они могут закрывать просвет наружного слухового прохода, вызывают рецидивирующие наружные отиты и снижение слуха. С помощью бор-машины и фрез наросты снимаются, восстанавливается наружный слуховой проход и слух. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Резекция околоушного свища – иногда у людей остается при рождении дырочка над ухом, которая прежде была жаберной щелью. Это свищевой ход

– извилистый и может достигать в длину нескольких сантиметров вглубь. Чаще под местной анестезией проводится разрез над дырочкой выделяется

весь свищевой ход и удаляется. Однако, могут возникнуть рецидивы заболевания, так как свищевой ход может иметь много ответвлений.

№ 1 Что такое "вторичные" или "симптоматические" ангины? Особенности обследования больных при таких ангинах.

Вторичная ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще — нёбных миндалин), обусловленное системным заболеванием: инфекционной или гематологической патологией.

Особенности обследования больных при таких ангинах.

Вторичные симптоматические ангины - ангины при болезнях крови (лейкоз), агранулоцитоз, при инфекционном мононуклеозе, при кори, скарлатине, дифтерии, значит нужно: общий осмотр полости глотки, осмотр всех лимфатических узлов, обязательно провести полный общий анализ крови.

При кори – также осмотр оболочки полости рта (на наличие пятен Бельского- Филатова-Коплика), кожных покровов, слизистой оболочки полости носа, конъюктивы.

При скарлатине - обратить внимание на язык и кожу, может быть мелкоточечная сыпь.

При дифтерии - если при осмотре видны пленки на миндалинах, то еще плюс осмотр глотки и гортани.

№ 2 Как поставить диагноз "отогенный менингит"? Лечение и профилактика отогенного менингита.

Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибиотиков сохраняются упорная головная боль, высокая температура и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.

Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °С). Сознание затемнено, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спинномозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышенным цитозом, изменением клеточного и биохимического составов.

Лечение. Необходимы срочная санирующая расширенная операция на среднем ухе, "радикальная" операция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизмененной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин., повторные контрольные люмбальные пункции.

№ 3 и 4 Фарингоскопическая картина при различных формах хронического фарингита. Связь хронического фарингита с другими заболеваниями. Особенности лечения и профилактики.

Атрофический фарингит. Как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа (атрофический насморк).

При осмотре глотки слизистая оболочка задней стенки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака, часто она бывает покрыта слизью, засыхающей в виде корок.

Лечение: проводится ЛОР-врачом в поликлинике. Применяется комплекс местных процедур и общее лечение.

Назначают щелочные и водно-глицериновые полоскания, смазывания глотки раствором Люголя. Хороший лечебный эффект оказывают масляные и щелочные ингаляции, а при обилии сухих корок – ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин). Широко используются препараты для местного лечения в виде аэрозолей. Аэрозоль Йокс оказывает на слизистую оболочку восстанавливающее действие, стимулируя секрецию железистых клеток.

Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, спленин, ФиБС, экстракт плаценты подкожно, витамины группы В и Аевит (масляный раствор витаминов А и Е) внутримышечно.

Катаральный и гипертрофический фарингит.

При осмотре глотки видно утолщение и разлитое покраснение слизистой оболочки глотки, на ней определяется вязкий слизистый или слизистогнойный секрет. На поверхности слизистой оболочки глотки, особенно на задней стенке выступают увеличенные отдельные группы фолликулов (лимфоидных скоплений). Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофическом фарингите все эти симптомы выражены больше. Скопление и увеличение лимфоидной ткани задней стенки глотки, или так называемых гранул, обозначают как “гранулезный фарингит”.

Лечение: Желательно устранить воздействие неблагоприятных факторов – избегать курения, приема алкоголя, соблюдать меры индивидуальной защиты дыхательных путей на производстве. Кроме того, следует провести лечение хронических очагов инфекции.

Для лечения катарального и гипертрофического фарингита широко применяются ингаляции отварами лекарственных трав (цветки ромашки, листья шалфея, эвкалипта) и щелочно-масляные ингаляции. Назначают разнообразные полоскания (настои ромашки, шалфея, отвар коры дуба, листьев эвкалипта), смазывания глотки раствором Люголя на глицерине, колларголом.

Местно назначаются препараты бактериального действия ИРС19, а также препараты, обладающие антисептическим и противовоспалительным эффектом: биопарокс, стрепсилс, септолете, йокс. В комплексе лечебных средств используется ряд гомеопатических средств: тонзилотрен, тонзилгон Н, лимфомиозот.

Билет № 22 Билет № 23 Билет № 24

№ 1 Клиническая анатомия лобной пазухи.

Лобные пазухи (sinus frontalis) - парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабельны, в среднем объем каждой составляет 4,7 см3, на сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка является наиболее толстой (до 5-8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На нижней стенке пазухи, кпереди у перегородки, находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого пазуха сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10-15 мм. и ширину 1-4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки, быть большими (более 10 см3), в ряде случаев отсутствуют, что важно иметь в виду в клинической диагностике.

№ 2 В чём отличие стенотической одышки от лёгочной (при бронхиальной астме, отёке лёгких) и коматозной (при уремической коме, диабетической коме)?

Легочная одышка возникает при различных нарушениях деятельности дыхательного аппарата, при воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей отравляющих веществ. Наиболее часто встречается при пневмонии, эмфиземе легких, плевритах, эмболии легочной артерии. Различают одышку инспираторную и экспираторную.

Инспираторная одышка характеризуется затяжным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели, сердечной астме.

Экспираторная одышка (затруднен выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры (при бронхиальной астме).

Инспираторная одышка наблюдается, например, в первой стадии асфиксии, при общем возбуждении центральной нервной системы, при физической нагрузке у больных с недостаточностью кровообращения, при пневмотораксе. Экспираторная одышка встречается реже и возникает главным образом при

бронхиальной астме, эмфиземе, когда при выдохе увеличивается сопротивление току воздуха в нижних дыхательных путях.

Если одышка вызвана наличием препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях, то наблюдается стенотическое дыхание. Крайняя степень возбуждения дыхательного центра проявляется в виде дыхания Куссмауля, которое чаще всего наблюдается у больных в состоянии диабетической комы. Оно представляет собой глубокое шумное учащенное дыхание, при котором после глубокого вдоха следует усиленный выдох с активным участием экспираторных мышц.

№ 2 В чём опасность неправильного лечения больного с фурункулом носа?

Гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани.

Категорически запрещено выдавливать фурункул. Необходимо дождаться самопроизвольного вскрытия фурункула, которое обычно происходит через

3-4 дня.

При выдавливании стафилококк может распространяться по лимфатическим путям в глубокие слои кожи, кровеносное русло – вызывая септикопиемию.

№ 1 Хрящи и мышцы гортани.

Каркас гортани (хрящевой скелет) образован несколькими подвижно соединёнными между собой гиалиновыми хрящами. Хрящи соединены между

собой связками, мембранами и относительно подвижными суставами.
Гортань	состоит		из непарных (больших)			хрящей:	перстневидный,
щитовидный,		надгортанный,		а	также парных (малых)			хрящей:
черпаловидный, рожковидный и				клиновидный.

Наибольший из них — непарный щитовидный хрящ, у которого различают две соединённых между собой под почти прямым (у мужчин) или тупым (120° у женщин) углом четырёхугольные пластинки. От задних краёв пластинок отходит две пары рожек (верхние и нижние). Основу гортани составляет перстневидный хрящ, его дуга обращена вперёд, а пластинка — назад. Перстнетрахеальная связка совмещает нижний край хряща с первым хрящевым кольцом трахеи. Перстневидный хрящ соединяется с щитовидным и черпаловидными хрящами двумя парами суставов.

Рожковидный хрящ — маленький, конической формы, его основа располагается на верхушке черпаловидного. Клиновидный хрящ больший, удлинённый, непостоянной формы и величины, часто рудиментарный. Сверху гортань покрыта надгортанником, который соединён с щитовидным хрящом и подъязычной костью щитонадгортанной и подязычно-надгортанной связками, соответственно.

Мышцы гортани, приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому по функции они делятся на следующие группы:

1.констрикторы,

2.дилататоры,

3.мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.

Кмышцам первой группы относятся:

M.cricoarytenoideus lateralis, идет от дуги перстневидного хряща к processus muscularis черпаловидного хряща. Она тянет этот отросток вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивает медиально, щель между голосовыми связками суживается.

m. thyroaritenoideus, квадратная мышца. Идет от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща к processus muscularis. Суживает часть гортани над голосовыми связками, которые несколько расслабляются. m.arytenoideus transversus,лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей. При сокращении суживает заднюю часть голосовой щели.

mm. arytenoidei oblicqui, лежат кзади от m.trasversus и под острым углом перекрещиваются друг с другом. Сокращаясь, суживают вход в гортань и преддверие гортани. Продолжением косой мышцы является m.aryeepiglotticus, которая оттягивает надгортанник книзу.

К группе расширителей относятся:

m. cricoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет processus muscularis назад и медиально, processus vocalis

поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется. m.thyroepiglotticus, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К третьей группе мышц относятся:

m. cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща прикрепляется к пластинке щитовидного хряща. Мышца напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед.

m. vocalis лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig.vocale. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis. Расслабляет голосовые связки.

Кровоснабжение гортани происходит от верхней гортанной артерии, a.laryngea superior, которая является ветвью наружной сонной артерии,a.carotis externa; а также a laryngea inferior.

Отток крови происходит по щитовидным венам: vv.thyroideae superiores, v.thyroidea media.

Мышцы гортани иинервируются однообразно, от разных гортанных нервов: расслабляющие от нижних, напрягающиеот верхних гортанных нервов, nn.laryngei superior et inferior.

№ 2 В чём заключается послеоперационное лечение после удаления нёбных миндалин и аденоидов?

Всегда присутствует боль, особенно у взрослых. Поэтому, прежде всего, следует ее устранить. Кроме того, назначение антибиотиков внутрь снижает выраженность боли в послеоперационный период. Пациента следует предупредить о возможном послеоперационном кровотечении и дать четкие инструкции на случай, если оно возникнет. В первые несколько дней рекомендуется жидкая диета с постепенным переходом к мягкой пище.

Пациентов нужно освободить от тяжелого труда сроком на 2 недели после операции. Хотя удаление аденоидов и миндалин часто выполняется амбулаторно, неплохо госпитализировать пациентов с осложнениями, особенно если целью операции было устранение непроходимости. Многим из таких пациентов требуется непрерывная пульсооксиметрия, часто в палатах интенсивной терапии.

№ 3 Доврачебная помощь при остром подскладочном ларингите (ложном крупе).

1.Взять ребенка на руки, успокоить.

2.Поместить ребенка в теплое помещение, с теплым влажным воздухом.

3.Дать выпить небольшое количество теплой воды ,молока.

4.Горячие ножные ванночки

5.Антигистаминные препараты.

6.Для купирования ларингоспазма – вызвать рвотный рефлекс.

7.Ииспользовать детские ректальные свечи

№ 1 Анатомическое строение латеральной стенки полости носа.

Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах: в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных; в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости; в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.

№ 2 Встречается ли в настоящее время ангина Симановского - Плаута-Венсана? Если да, то как будете лечить больного?

Встречается. Это язвенно-пленчатая ангина. Вызывается симбиозом бактерий

– веретенообразной бактерией Плаута и спирохетой Венсана.

Лечение: полоскание раствором пероксида водорода, перманганата калия, смазывание язвы йодной настойкой или 10% раствором новарсенола в

глицерине; витамины А и С; согревающие компрессы на шею. Изоляция больного.

№ 3 В чём отличие хронического адгезивного отита от отосклероза?

Адгезивный средний отит - является следствием перенесенного острого или хронического воспаления в среднем ухе. Адгезивный ("слипчивый") процесс в барабанной полости способствует фиксации рубцовой тканью подвижных элементов полости, что приводит к выраженной тугоухости, нередко шуму в ушах.

При отоскопии выявляют полиморфную картину: рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса на барабанной перепонке, участки, прикрытые истонченным прозрачным рубцом, лишенным естественной упругости барабанной перепонки. Сопутствующим признаком бывает нарушение проходимости слуховой трубы. Определяется тугоухость кондуктивного типа, выраженная в разной степени, вплоть до высокой, возможна смешанная тугоухость.

Отосклероз - заболевание костного лабиринта, приводящее к прогрессирующей тугоухости. Образование видоизмененных костных структур, в основном в области переднего края ниши окна преддверия. Эти костные образования распространяются с края ниши окна на связку вокруг подножной пластинки (основания) стремени, состоящей из волокон гиалинового хряща. Постепенно происходит замена компактной костной ткани края ниши окна преддверия и гиалинового хряща связки губчатой костью, которая захватывает и основание стремени. По мере распространения новообразованной кости и ее уплотнения уменьшается подвижность стремени в окне преддверия, что заканчивается полной фиксацией стремени и нарушением звукопроведения. Наступает кондуктивная тугоухость.

Заболевание начинается в молодом возрасте 20—26 лет.

Билет № 25 Билет № 26 Билет № 27

№ 1 Какие структуры входят в наружное ухо?

Наружное ухо, состоящее из ушной раковины и наружного слухового прохода, медиально связано с барабанной перепонкой. Латеральная хрящевая часть прохода имеет волосяные мешочки и железы, вырабатывающие ушную серу, в то время как внутренняя костная часть свободна от дополнительных структур. Наружная часть уха служит для того, чтобы аккумулировать звук и направлять его к барабанной перепонке. Длина наружного слухового прохода — у взрослых около 2,5 см — обеспечивает резонансную частоту колебаний 3-4 кГц.

№ 2 Каковы признаки и симптомы дисфункции слуховой трубы?

Три классические функции слуховой трубы включают аэрацию, очистку и защиту среднего уха. Отличительным признаком дисфункции слуховой трубы является выпот в среднее ухо. Однако признаки и симптомы у разных пациентов не одинаковы. При отсутствии выпота жидкости в среднее ухо пациенты могут ощущать перемежающийся треск в ушах. Те, у кого имеется выпот в среднее ухо, могут жаловаться на ушную боль, наполненность уха, потерю слуха или головокружение. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют. К признакам выпота жидкости — отделяемого среднего уха — также относятся ограниченная подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии, потеря ее нормальных опознавательных элементов.

№ 3 Каковы показания для удаления нёбных миндалин?

Обструктивная остановка дыхания во сне или легочное сердце Злокачественная опухоль или подозрение на нее Тонзиллит с фебрильными судорогами Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин.

№ 1 Что такое оториноларингология? Какие подразделы есть в этой специальности?

Оториноларингология — это специальность, связанная с болезнями области головы и шеи, или, говоря проще, части тела от надбровных дуг до ключиц. Оториноларингология — одна из самых древних областей медицины. В 1896 году была учреждена Американская академия офтальмологии и оториноларингологии, аттестационная проверка и официальное признание которой состоялось спустя 25 лет. Первоначально данный раздел медицины сокращенно называли ГУНГ (глаза, уши, нос, горло), и он включал в себя также офтальмологию. Однако, когда медицинская наука начала

стремительно обогащаться знаниями, эти дисциплины разделились, и сейчас лишь небольшое число врачей специализируются одновременно в обеих этих областях. Называть оториноларинголога врач-"ухо-горло-нос" равносильно тому, что называть кардиолога врач-"сердце" или онколога — врач-"рак". Американская академия оториноларингологии, признавая факт расширения значения понятия, дала ему наименование "Оториноларингология — хирургия области головы и шеи". Конечно, и это определение не является абсолютно точным, тем не менее, оно заметно уточняет название специальности.

Можно сказать, что она относится к обеим специальностям. Во многих случаях достаточно терапевтического лечения, и хирургического вмешательства не требуется. В повседневной практике из тринадцати больных только одному потребуется хирургическая помощь. Специалистотоларинголог лечит взрослых и детей, мужчин и женщин, людей пожилого возраста и молодых. Широта специальности и сложный состав пациентов осложняют работу, но также делают ее более творческой и приносят огромное удовлетворение врачу.

№ 2 Опишите анатомическое строение трахеи и бронхов. Что такое бронхоскопия? Показания к её проведению?

Трахея состоит из подковообразных хрящей с пленчатыми соединениями. Трахея проходит от гортани до грудины. Приблизительно на уровне пятого грудного позвонка трахея делится на правый и левый главные бронхи. Сзади трахея закрыта фиброзной тканью. В фиброзные мембраны вплетены гладкие и произвольные (трахеалис) мышечные волокна. По мере разделения и уменьшения бронхов хрящи становятся менее плотными, и, наконец, формируются альвеолы. В этом месте хрящей уже нет. Трахео-бронхиальное дерево выстлано мерцательным респираторным эпителием.

Слово "бронхоскопия" происходит от греческого слова "bronchios", что значит воздушная трубка, и "skopos", что значит целиться или производить осмотр. Бронхоскопия относится к эндоскопическим методам обследования трахеи и трахеобронхиального дерева.

Открытая бронхоскопия применяется для оценки имеющейся или подозреваемой тра-хеобронхиальной патологии (например, при кровавой рвоте, новообразованиях) и в целях трахеобронхиальной терапии (например для извлечения инородного тела, расширения). Особенно она полезна для экстренной установки дыхательных трубок через рот. Открытая бронхоскопия имеет два основных недостатка: (1) технически трудно видеть ткани за вторым рядом бронхов даже с помощью зеркал; (2) эта процедура связана со значительным дискомфортом и пациенту может потребоваться наркоз.

Закрытая бронхоскопия также используется для извлечения малых инородных тел и для выявления скрытых форм рака (рентгенограмма отрицательная, анализ мокроты — положительный).

№ 3 Что такое аудиограмма?

Аудиограмма – это графическое изображение слухового порога, которое получают путем тестирования слуха пациента звуком чистого тона.