лор версия 2

Параметрами аудиограммы являются частота, измеряемая числом колебаний в секунду (Гц), и интенсивность звука, в дБ. Типичная аудиограмма определяется установлением слухового порога для одночастотных звуков с частотой 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц.

№ 1. Где находится кольцо Вальдейера-Пирогова? Какова функция миндалин и аденоидов?

Кольцо Вальдейера — это лимфоидная ткань носоглотки и ротоглотки, расположенная у входа в дыхательно-пищеварительный тракт. Структурами, составляющими это кольцо, являются небные миндалины, глоточные миндалины (аденоиды), боковые "ленты" на боковой стенке ротоглотки и язычные миндалины у основания языка .Какова функция миндалин и аденоидов?Миндалины и аденоиды являются лимфоидными структурами и, соответственно, играют роль в иммунологии и выполняют защитную функцию, особенно дыхательно-пищеварительного тракта. Их значение не изучено до конца. Однако доказано, что эти структуры участвуют в выработке антител и продукции IgA, который задействован в механизме защиты слизистой оболочки.

№ 2 Показания для проведения хирургической эндоскопии околоносовых пазух.

Хирургические методы лечения применяются для больных с трудноизлечимыми синуситами или с их осложнениями. Наилучшие результаты были достигнуты у больных с хроническими или повторными острыми синуситами, у которых сохраняется заболевание несмотря на проведение максимально интенсивной медикаментозной терапии. Менее успешна эндоскопия у пациентов с рецидивирующими

полипами, выраженной аллергией, перенесших ранее хирургические вмешательства, или у пациентов с ослабленной иммунной системой.

№ 3 Причины парезов и параличей возвратного гортанного нерва.

ПАРАЛИЧ И ПАРЕЗ ГОРТАНИ: ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ

Миопатические параличи и парезы гортани обусловлены преобразованиями мышц гортани и нередко наблюдаются при хроническом и остром ларингите, также при некоторых видах инфекционных заболеваний (грипп, дифтерия, туберкулез, тиф), во время изменения голоса, при резком перенапряжении речевого аппарата (например крика) и как следствие кровоизлияние в мышцы гортани. В этом случае, как правило, бывает двусторонний парез гортани, при этом наиболее часто поражены голосовые мышцы.

Нейропатические параличи или парезы гортани могут быть как центрального, так и периферического происхождения.

Центральные параличи и парезы появляются при поражении центрально нервной системы (в основном ствола мозга) и наиболее часто при опухоли, кровоизлиянии, бульбарных табетических поражениях, клещевом энцефалите, остром полиомиелите.

Намного чаще встречается периферический, послеоперационный парез гортани вследствие нарушения функций ветвей блуждающего нерва (верхнего и возвратного гортанного нерва). Причиной нарушения деятельности этих нервов являются травмы (от хирургической операции на щитовидной железе, на сердце и т.п.), различные опухолевые, воспалительные и другие патологические процессы, имеющиеся в области грудной клетки ли шеи, такие как: рак пищевода или легкого, опухоль средостения, аневризма аорты, увеличенные лимфатические узлы, и т.п.

Функциональные парезы, параличи гортани (фоностения, дисфония) наблюдают при нервных и психических расстройствах, при истерии (изза дезорганизации деятельности процессов возбуждения и торможения, происходящих в коре головного мозга). Предрасполагающими факторами могут служить психические травмы, умственное или физическое перенапряжение, хроническое недосыпание, различные хронические или острые интоксикации.

Билет № 28 Билет № 29 Билет № 30

№ 1 Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3. Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и

способствует		развитию	застойных	воспалительных	процессов.
Верхняя	стенка пазухи		представляет	одновременно нижнюю стенку
глазницы.	Она достаточно		тонкая, часто	имеет костные незаращения, что

способствует развитию внутриглазничных осложнений. Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба. Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

№ 2 Расскажите, какие бывают осложнения синуситов?

Осложнения могут затрагивать глазницу(воспалительный отек, глазничный целюлит, поднадкостничный абсцесс,глазничный абсцесс, тромбоз пешеристой пазухи) или внутричерепные структуры. Синуситы также могут вызвать возникновение остеомиелита или слизистых полипов. Чаще всего бывает осложнение со стороны глазницы. Примерно 75% всех инфекционных заболеваний глазницы.

№ 3 Что такое паратонзиллярный абсцесс? Лечение

Паратонзиллярный абсцесс, или флегмонозная ангина, представляет собой острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, вследствие распространения воспаления с паренхимы небной миндалины или из области восьмого зуба, при наличии симптома «капюшона». Является прямым следствием паратонзиллита. Это довольно грозное осложнение ангины, которое может стать причиной развития флегмоны шеи, нарушения целостности крупных сосудов шеи и последующего кровотечения, нефрита, сепсиса и т.д. Паратонзиллит возникает, когда инфекция проникает за пределы миндаликовой капсулы. Паратонзиллит с последующим абсцедированием может, однако, быть не только осложнением ангины, но и развиться вследствие травмы или из-за распространения инфекции из кариозных зубов.

Лечение: Нужно выполнить либо аспирационную биопсию, либо надрез с дренированием. Эти процедуры выполняются прямо в приемном отделении или кабинете врача. После дренажа назначаются антибиотики широкого

спектра действия, такие как амоксициллин/клавуланат или клиндамицин. Удаление миндалин лучше всего выполнять после устранения угрозы инфекции, но бывает, что тонзиллэктомия требуется и раньше, если аспирационная биопсия и дренирование не помогли.

№ 1 Инородные тела дыхательных путей у детей. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Попадание инородных тел может вызвать внезапную обструкцию дыхательных путей в любом месте дыхательно-пищевого тракта. Попадание инородных тел в нос часто вызывает одностороннюю или, реже, двустороннюю гнойную ринорею. Инородные тела в гортани или гортанной части глотки нередко сопровождаются возникновением стри-дора на вдохе. Инородные тела в трахее могут дать картину крупа. Многие инородные тела являются рентгенонегативными, рентгенографически часто невозможно их идентифицировать, поэтому для выявления и извлечения инородных тел необходима эндоскопия.

При многих видах травм может возникать обструкция дыхательных путей, в том числе и при переломах нижней челюсти, при которых происходит смещение назад языка, тупых и проникающих травмах шеи, вывихе черпаловидного хряща, переломе гортани, сдавливании просвета дыхательных путей гематомой. Травма носа также может привести к обструкции дыхательных путей. Воздействие горячего воздуха,

дыма или пара (термическая травма), вдыхание или проглатывание едких химикатов могут сопровождаться возникновением обструкции дыхательных путей вследствие массивного отека

№ 2 Когда и как выполнять переднюю тампонаду носа?

Бинт шириной 1/2 дюйма, пропитанный вазелином, по всей длине (72 дюйма), покрывается мазью с антибиотиками. Прямыми щипцами следует зажать бинт в 4-5 дюймах от конца. Скользящим движением уверенно протолкните кончики щипцов

вдоль дна полости в носоглотку до тех пор, пока кончики щипцов не дойдут до задней части полости носа. Второй 4-дюймовый слой следует уложить на первый. Продолжайте укладывать слоями 4-дюймовые полоски, пока нос не будет полностью затампонирован. От давления тампона у пациента возникает естественное чувство дискомфорта. Приклеивание пластырем к ноздре губки размером 2x2 дюйма зафиксирует тампон и соберет кровь и выделения.

№ 3 Каковы возможные осложнения невылеченного воспаления среднего уха?

Разрыв барабанной перепонки Лабиринтит Нейросенсорная потеря слуха Петрозит Кондуктивная потеря слуха

Воспаление сосцевидного отростка Втягивание перепонки

Перилимфатическая фистула Холестеатома Паралич лицевого нерва Тимпаносклероз

Холестериновая гранулема Фиксация слуховых косточек или их разъединение.

№1 Кровеносные и лимфатические сосуды глотки.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и

ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales.

№ 2 Что такое тимпанометрия? Типы тимпанограмм.

Тимпанометрию можно расценивать как "электронно-пневматическую" разновидность отоскопии. Тимпанометрия — это объективный тест, при котором оценивается подвижность или податливость барабанной перепонки и системы среднего уха. Создается перегородка между вводимым зондом и наружным слуховым проходом. В пространстве, формируемом зондом, наружным слуховым проходом и барабанной перепонкой, изменяется давление воздуха. Результаты тимпанометрии выражаются в графиках, отражающих соотношение давления и подвижности (податливости), которые называются тимпанограммами. Податливость барабанной перепонки максимальная, если давление воздуха с обеих сторон барабана равное. Пиковое показание давления на графике равно давлению в среднем ухе пациента. Диапазон нормального давления в среднем ухе — от 0 до -150 мм вод. ст. и характеризует нормальную функцию слуховой трубы. Давление в среднем ухе с показанием ниже -150 мм вод. ст. свидетельствует об ослабленной функции слуховой трубы.

Тимпанограммы классифицируются по пяти основным конфигурациям. ТипА - Нормальная функция среднего уха.

ТипAs - Барабанная перепонка менее гибкая, чем при нормальной функции (меньше податливость) при наличии нормального давления в среднем ухе (например, при отосклерозе).

ТипAd - Барабанная перепонка более дряблая, чем в норме (больше податливость) при наличии нормального давления в среднем ухе (например, при разъединении слуховых косточек).

ТипВ - Отсутствие пиковых значений и неподвижность барабанной перепонки (например, при выпоте из среднего уха или повреждении барабанной перепонки).

ТипС - Показывает пиковое значение в диапазоне отрицательного давления (< -150 мм вод. ст.); указывает на дисфункцию слуховой трубы.

№ 3 Когда терапевтическое лечение синуситов считается неэффективным? Когда показано хирургическое вмешательство?

1.Если нет улучшения после первого курса антибиотиков, можно назначить второй курс. Если нет улучшения после второго курса, пациента необходимо направить к оториноларингологу.

2.При любом симптоме, указывающем на начинающиеся осложнения, необходима срочная консультация специалиста.

3.Пациенты, у которых болезнь повторяется, по меньшей мере, три раза в год в течение двух лет или четыре или более раз за один год, должны быть направлены к оториноларингологу. Помощь специалиста требуется для того, чтобы исследовать возможный анатомический фактор, поддающийся коррекции, или предрасполагающих к возникновению синусита системных заболеваний, например ослабление иммунной системы.

Билет № 31 Билет № 32 Билет № 33

№ 1 Методы исследования глотки.

Изучение состояния глотки основывается на фиксировании жалоб пациента, сборе данных анамнеза, установлении клинической картины и использовании специальных методов исследования. Диагностика и подтверждение объективного статуса органа начинается с наружного осмотра. При этом врач обращает внимание на цвет кожи и состояние лица в целом. Проводится пальпация подчелюстной области, где можно определить наличие лимфатических узлов и их состояние.

Следующим звеном диагностических мероприятий является проведение эпифарингоскопии. Данный метод исследования глотки предполагает определение состояние слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых труб, размеров и структуры аденоидов. Эпифарингоскопия выполняется при помощи лобного рефлектора и носоглоточного зеркала. В норме слизистая оболочка носоглотки розового цвета, гладкая; устья слуховых труб не изменены; хоаны свободны, аденоиды не увеличены, то есть не доходят до верхнего края сошника.

Исследование ротоглотки называется мезофарингоскопией. Она является способом выяснения состояния полости рта, небных миндалин и задней стенки глотки. Производится посредством лобного рефлектора и шпателя. В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, дужек, задней стенки глотки

– ровная, розового цвета. Дужки симметричны, поверхность миндалины гладкая, цвет ее интенсивно розовый. В лакунах отсутствует содержимое.

В ряде случаев проводится пальцевое исследование носоглотки. Данная диагностическая манипуляция необходима для определения размеров аденоидов при условии, что невозможно провести визуальный осмотр у детей в силу особенностей поведения. Врач располагается позади пациента и левой рукой фиксирует голову исследуемого ребенка. Указательный палец правой руки вводится в носоглотку по задней стенке. При этом обследуются аденоиды, хоаны и стенки носоглотки.

Диагностическое исследование гортаноглотки – гипофарингоскопия. Она выполняется для оценки состояния слизистой оболочки гортаноглотки, а также для определения наличия препятствия в ее просвете. Проводится с помощью лобного рефлектора и гортанного зеркала. В норме слизистая оболочка розовая, гладкая и ровная. Надгортанник имеет бледно-розовый цвет. С целью установления причин воспалительных заболеваний глотки осуществляют бактериологическое исследование. Иногда используют рентген и компьютерную томографию (КТ).

№ 2 Травма носа. На что следует обращать внимание при осмотре? Когда следует вправлять носовые отломки после травмы носа?

Врач должен осмотреть нос снаружи и изнутри. Необходимо, чтобы при этом было хорошее освещение (например, фиброоптический лобный рефлектор), и обычно требуется отсос. Перед осмотром лучше всего выполнить анестезию и удалить слизь. Необходимо осмотреть перегородку на наличие переломов, смещений, проколов, гематом и разрывов слизистой оболочки. Также следует осмотреть боковую стенку носа. Нужно оценить общий вид наружной части носа. Следует отметить вновь появившиеся смещения носа. Необходимо пропальпировать кости носа с целью выявления их нестабильности, болтания и крепитации.

Большинство специалистов считают, что их можно восстанавливать в первые часы после получения травмы. Если это делать позже, появится отек, который затруднит точное определение степени деформации. Следующая возможность для вправления будет после того, как отек исчезнет, но прежде, чем начнется срастание костей, обычно через 3-14 дней.

№3 Каковы причины травматического разрыва барабанной

перепонки? Какие слои барабанной перепонки	способны к
регенерации после разрыва?

Разрывы могут быть вызваны попаданием инородных тел, таких как шпильки для волос или канцелярские скрепки. Травма может стать причиной воздушной компрессии в наружном слуховом проходе и привести к разрыву барабанной перепонки. Ружейные выстрелы также способны вызвать резкое перемещение воздуха и привести к разрыву барабанной перепонки. В основном рана заживает самостоятельно, но большие разрывы иногда требуют хирургического вмешательства Слои эпителия и эндотелия восстанавливаются и закрывают разрыв. Однако

фиброзный мезотелиальный слой не восстанавливается. Хотя у новой мембраны имеется два слоя, такая барабанная перепонка называется "мономерной мембраной". Иногда новая барабанная перепонка очень прозрачна и нетренированному глазу кажется продырявленной. При пневмоскопии "монометрическая мембрана" проявляет себя гипермобильной к положительному и отрицательному давлению.

№ 1 Какие кровеносные сосуды питают нёбные миндалины?

Миндалины снабжаются кровью от нескольких ветвей наружной сонной артерии. Это миндаликовая и восходящая небная ветви лицевой артерии, восходящая глоточная артерия, дорсальная язычная ветвь язычной артерии и небная ветвь верхнечелюстной артерии.

Nodi lymphatici retropharyngei et cervicales profundi→trunchus jugularis dexter et sinister→ductus lymphaticus dexter (справа, слева – ductus thoracicus)→соответственно в левый или правый венозный углы.

№ 2 Полипы полости носа. Клиническая картина, диагностика, варианты лечения.

Полипы полости носа - разрастания слизистой носа или околоносовых пазух, напоминающих гроздья винограда. Как правило, полипы начинают расти в самом верху полости носа. По мере роста полипа он может закрывать носовые ходы, тем самым вызывая обструкцию. При этом пациент начинает дышать ртом.

Проявления полипов носа

Постоянная заложенность носового дыхания.

Насморк, чихание. Снижение обоняния, изменение вкуса.

Выделения из носа могут быть слизистыми и слизисто-гнойными.

Головная боль более или менее интенсивная.

Причиной полипов полости носа бывает аллергия или инфекция.

Чаще полипы носа сочетаются с такой патологией, как бронхиальная астма, аллергический ринит (сенная лихорадка), а также у больных муковисцидозом и хроническими синуситами (гайморитом, фронтитом и т.д.). Кроме того, полипы носа могут блокировать отверстия околоносовых пазух. Они способствуют развитию воспаления в них. В некоторых случаях полипы носа блокируют часть слизистой оболочки носа, ответственную за обоняние. К сожалению, при развитии такого осложнения хирургическое удаление полипов уже не может вернуть обоняние.

Диагностика полипов носа

С помощью риноскопа

Лечение полипов носа: Консервативное лечение:

Лечение полипов носа заключается в устранении факторов, стимулирующих рост полипов: исключение контакта с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, лекарственными и профессиональными аллергенами, инфекционными, грибковыми агентами; исключение всех нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов питания, содержащих природные салицилаты и некоторые пищевые добавки и красители.

Лечение инфекционных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Медикаментозное лечение:

Местные противовоспалительные препараты - стероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон);

Антигистаминные препараты (фексофенадин, лоратадин, цетиризин);

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты);

По показаниям - антибактериальная терапия (антибиотики).

Иммунокорригирующая терапия

Специфическая иммунотерапия: небактериальными аллергенами; бактериальными аллергенами (вакцинами).

При неэффективности консервативной терапии следует обычно встает вопрос об оперативном лечении полипов носа.

Показания к оперативному лечению полипов носа:

гнойно-воспалительных процессах носа и околоносовых пазух. грубых нарушениях функции дыхания через нос.

№ 3 Существуют ли типичные признаки и симптомы паратонзиллярного абсцесса?

У пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе часто указаны ангины продолжительностью 3-7 дней, лихорадка, дисфагия, боль при глотании, тризм и приглушение голоса. Обструкция дыхательных путей возникает редко. При обследовании выявляется воспалительный процесс в ротоглотке с инфицированными и распухшими миндалинами. Перитонзиллярная область также опухает и воспаляется, смещая в сторону от средней линии мягкое небо и язычок. Иногда при пальпировании можно наблюдать флуктуацию.

№ 1 Клиническая анатомия внутреннего уха.

Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом, расположенным в пирамиде височной кости, и находящимся в нем перепончатым лабиринтом. Костный лабиринт состоит из трех отделов: преддверия, улитки и трех полукружных каналов. Преддверие – средняя часть лабиринта, на наружной стенке которого расположены два окна, ведущие в барабанную полость. Овальное окнопреддверия закрыто пластинкой стремени. Круглое окно закрыто вторичной барабанной перепонкой. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия. Задняя часть содержит два вдавления для мешочков вестибулярного аппарата. Улитка – костный спиральный канал в два с половиной оборота, который делится костной спиральной пластинкой на лестницу преддверия и барабанную лестницу. Между собой они сообщаются через отверстие, находящееся у верхушки улитки. Полукружные каналы - костные образования, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагитальной. Каждый канал имеет два колена – расширенную ножку (ампулу) и простую. Простые ножки переднего и заднего полукружных каналов сливаются в одну, поэтому у трех каналов имеется пять отверстий. Перепончатый лабиринт состоит из перепончатой улитки, трех полукружных каналов и двух мешочков (сферического и эллиптического), расположенных в преддверии костного лабиринта.Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа, которая представляет собой видоизмененную спинномозговую жидкость. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой.

Во внутреннем ухе находятся два анализатора, связанных между собой анатомически и функционально – слуховой и вестибулярный.Слуховой анализатор расположен в улитковом протоке. А вестибулярный– в трех полукружных каналах и двух мешочках преддверия.

Слуховой периферический анализатор. В верхнем коридоре улитки расположен спиральный (кортиев) орган, который представляет собой периферическую часть слухового анализатора. На разрезе он имеет треугольную форму. Нижней его стенкой является основная мембрана. Сверху находится преддверная (рейсснерова) мембрана. Наружная стенка образована спиральной связкой и расположенными на ней клетками сосудистой полоски. Основная мембрана состоит из эластических упругих поперечно расположенных волокон, натянутых в виде струн. Длина их увеличивается от основания улитки к области верхушки. Спиральный (кортиев) орган имеет очень сложное строение и состоит из внутренних и наружных рядов чувствительных волосковых биполярных клеток и поддерживающих (опорных) клеток. Отростки волосковых клеток спирального органа (слуховые волоски) соприкасаются с покровной мембраной и при колебании основной пластинки происходит их раздражение, в результате чего механическая энергия трансформируется в нервный импульс, который распространяется до спирального ганглия, затем по VIII паре черепномозговых нервов в продолговатый мозг. В дальнейшем большая часть волокон переходит на противоположную сторону и по проводящим путям