Бронхообструктивный синдром. Синдром гипервоздушности легких.

Цели лекции:

1.Уметь определять синдромы легочной гипертензии, «легочного сердца», дыхательного (респираторного) дистресс-синдрома взрослых, «внелегочной» дыхательной недостаточности, используя объективные (расспрос, осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, измерение давления в правом предсердии с помощью катетеризации правых отделов сердца). 2. Уметь выявлять признаки дыхательной недостаточности (острой и хронической), уметь по клиническим признакам и патофизиологическим механизмам разделять дыхательную недостаточность на обструктивную и рестриктивную, определять методы лабораторной и инструментальной диагностики дыхательной недостаточности

План лекции:

1.     Особенности клиники и диагностики синдрома бронхиальной обструкции.Синдром гипервоздушности легких. Причины. Основные и дополнительные методы исследования.

2.     Синдром легочной гипертензии. Классификации. Пропедевтические и инструментальные методы диагностики.Этапы диагностики синдрома «легочного сердца».Синдром Пикквика, основные диагностические критерии.

3.Острый респираторный дистресс-синдром взрослых.Синдромы острой и хронической дыхательной недостаточности.

Бронхообструктивный синдром.

Причины:

1.     бронхиальная астма,

2.     острый бронхит, 

3.     хронический обструктивный бронхит,

4.     эмфизема легких.

Типичные жалобы при бронхообструктивном синдроме

•      экспираторная одышка (т.е. одышка с затруднением выдоха), которая возникает или усиливается во время физической нагрузки. В ряде случаев возникают приступы удушья.

•      кашель (как правило, с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты или без мокроты).

•      первичная эмфизема, при которой возникает коллапс бронхиол могут не сопровождаться кашлем.

Осмотр

•      Положение сидя или стоя с упором на руки (как бы «виснут» на руках).

•      Изменение формы грудной клетки;

•      Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (в случаях тяжелой бронхиальной обструкции).

Бочкообразная грудная клетка  

•      увеличение размеров грудной клетки преимущественно в сагиттальном направлении (сагиттальный размер приближается или становится равным поперечному);

•      ребра имеют более горизонтальное направление;

•      межреберные промежутки расширены;

• надключичные ямки сглажены или выбухают; эпигастральный угол тупой.

Клинические проявления правожелудочковой недостаточности:

•      отеки на нижних конечностях,

•      асцит,

•      увеличение печени,

•      вздутие яремных вен,

•      диффузный цианоз.

Голосовое дрожание и бронхофония -ослаблены.

Перкуссия легких:

1)    коробочный перкуторный звук;

2)    опущение нижних границ легких;

3) увеличением высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

4) ограничение подвижности нижнего края легких;

Аускультация легких

•      Дыхание везикулярное жесткое с удлиненным выдохом.

•      При тяжелом приступе бронхиальной астмы может вообще не выслушиваться («немое легкое»).

•      выслушиваются свистящие и жужжащие сухие хрипы, могут быть дистанционные.

Лабораторная диагностика при бронхиальной астме

•      в мокроте большое количества эозинофилов,

•      спирали Куршмана,

•      кристаллы Шарко-Лейдена.

Инструментальная диагностика.

•      Уменьшение:

     ОФВ₁ (менее 70% от ЖЕЛ),

    ФЖЕЛ,

    МВЛ,

    проба Тиффно.

Синдром повышенной воздушности легких

·        Вторичная эмфизема легких- вызвана бронхиальной обструкцией и действием протеолитических ферментов в легких.

·        Первичная эмфизема легких встречается в 1-2% случаев. Наследственное отсутствие альфа-1-антитрипсина, защитных белков

•      Одышка, смешанного характера.

•      Упорный кашель –  если причиной гипервоздушности легких является бронхиальная обструкция.

•      Небольшого количества слизистой мокроты.

Осмотр. Выдох через сомкнутые губы препятствует раннему спадению бронхиол во время выдоха и делает выдох более полным.

•      Пальпация позволяет выявить широкие межреберные промежутки и симметричное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком «коробочный».

•      увеличением высоты стояния верхушек легких;

•      расширение полей Кренига;

•      опущение нижних краев легких;

•      ограничение (исчезновение) подвижности нижнего края легких.

•      уменьшение границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Степень тяжести	Определение степени тяжести	Характеристика степени тяжести
I	Слабовыраженная	1.     Уменьшение подвижности легочного края до 4 см 2.     Уменьшение абсолютной тупости сердца
II	Умеренная	1.     Смещение границ легких вниз на 1 ребро 2.     Уменьшение подвижности легочного края до 2 см 3.     Расширение межреберных промежутков
III	Резко выраженная	1.     Смещение границ легких вниз на 2 ребра 2.     Отсутствие подвижности легочного края 3.     Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 4.     Набухание вен шеи 5.     Увеличение печени

Аускультация легких.

•      выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и ослабленная бронхофония.

•      на фоне бронхиальной обструкции (например, хронического обструктивного бронхита)-везикулярное жесткое с удлиненным выдохом, свистящие или жужжащие хрипы.

Лабораторные методы исследования.

•      Лабораторные признаки основного заболевания.

•      эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение СОЭ;

•      снижение напряжения О₂ и увеличение СО₂ в крови.

      Инструментальные методы исследования.

•      Рентгеновское исследование легких: повышение прозрачности легочных полей, опущение диафрагмы.

Инструментальные методы исследования.

Спирометрия.

•      Смешанный тип дыхательной недостаточности (обструктивный и рестриктивный) Снижение: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ, МВЛ, ОФВ1, Пробы Тиффно.