Клинические проявления и диагностика
Существует клиническая классификация миокардитов, согласно которой
выделяют несколько вариантов течения.
Клинические варианты течения миокардитов
• Малосимптомный
• Псевдокоронарный (болевой)
• Декомпенсационный (с нарушением кровообращения)
• Аритмический
• Псевдоклапанный (с признаками дисфункции клапанов)
• Тромбоэмболический
• Смешанный
При декомпенсационном варианте основным признаком миокардита является развитие острой или хронической сердечной недостаточности. Чаще всего это проявляется слабостью, одышкой, сухостью во рту, шумом и звоном вушах, сердцебиением, учащенным, иногда - нитевидным пульсом, аритмией.Характерны снижение АД, бледность кожных покровов, приглушенность тонов сердца, расширение перкуторной сердечной тупости. Подобное течениезаболевания наблюдается у нашей больной. Нередко миокардит начинается споявления кардиалгии, одышки, аритмии и изменений ЭКГ в виде увеличения зубца Т, смещения сегмента ST выше изолинии и деформации комплексаQRS, что вызывает необходимость проводить дифференциальный диагноз сострым инфарктом миокарда.
При псевдокоронарном варианте на первое место выходит болевой синдром, который может имитировать стенокардию. Аритмический вариантпроявляется, в основном, нарушениями ритма и проводимости.
Во многих случаях диагноз миокардита не представляет трудностей, поскольку изменения со стороны сердца сочетаются с клинико-лабораторнымипризнаками воспаления. Упрощает диагностику развитие этой симптоматикиу больного, недавно перенесшего или переносящего острое воспалительноеили бактериальное заболевание.
Наиболее частыми жалобами при миокардите являются боли в областисердца, сердцебиение, перебои, общая слабость, одышка. С целью упрощения диагностики миокардитов обычно выделяют 3 основные группы диагностических признаков: 1) признаки, свидетельствующие о нарушениисократительной способности миокарда; 2) соответствующие изменения ЭКГ(нарушения ритма, проводимости, реполяризации); 3) повышение активностикардиоспецифичных ферментов (ЛДГ и ЛДГ1, КФК).
Критерии диагностики миокардитов были впервые предложены Нью-
Йоркской кардиологической ассоциацией в 1964 году .
Диагностические критерии миокардитов
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)
• Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя) или другое основноезаболевание (например, лекарственная аллергия и др.);
• Синусовая тахикардия (иногда - брадикардия);
• Ослабленный 1 тон;
• Нарушения ритма и проводимости, ритм галопа;
• Увеличение размеров сердца;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Патологические изменения ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма ипроводимости);
• Повышение активности сывороточных ферментов и изоферментов(ЛДГ и ЛДГ,, КФК).
Такие признаки, как лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ и сиаловыхкислот, в качестве критериев собственно миокардита не учитываются, так какмогут быть следствием заболевания, являющегося причиной миокардита. Предшествующую ОРВИ верхних дыхательных путей можно выявить примерно у80% больных гриппозным миокардитом и 65% больных миокардитом Коксаки.
При постановке диагноза миокардита обязательными признаками считаются наличие патологических изменений ЭКГ и динамика этих проявлений впроцессе лечения. Наиболее частыми патологическими изменениями ЭКГ являются нарушения реполяризации (примерно в 80% случаев), нарушения ритма (52%), замедление внутрижелудочковой проводимости (10%) и сочетаниеэтих изменений (в 35-40% случаев). Такие критерии, как повышение активности кардиоспецифичных ферментов отмечается более чем у 90% больных,снижение сердечного выброса (по данным эхокардиографии) - у 60%, тахикардия и ослабленный 1 тон - у 35% пациентов.
Выделяют также большие и малые диагностические критерии миокардитов, на основе которых можно выделить степень тяжести миокардита .
Диагностические критерии миокардитов
1. Большие:
Появление в течение 10 дней после перенесенной инфекции:
• Застойная сердечная недостаточность
• Кардиогенный шок
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
• Патологические изменения ЭКГ
• Повышение активности миокардиальных ферментов
2. Малые:
• Стойкая тахикардия, ритм галопа, ослабление 1 тона
• Лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции(положительные реакции нейтрализации, РТГА, и РСК)
• Результаты эндомиокардиальной биопсии
Для диагностики легкой формы миокардита достаточно наличия двух больших симптомов или одного большого и двух малых. Наличие же в числе критериев одного из трех первых вышеуказанных признаков (застойная сердечнаянедостаточность, кардиогенный шок или приступы Морганьи-Адамса-Стокса)дают основание ставить среднетяжелую или тяжелую форму миокардита.
Диагноз очагового миокардита может быть подтвержден с помощью сцинтиграфии с 67Ga, который, обладая афинностью к активированным лимфоцитам, моноцитам и нейтрофилам, накапливается в воспалительных инфильтратах и делает их радиологически выявляемыми.
В современных кардиологических клиниках для верификации диагноза ипроведения дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями применяется эндомиокардиальная биопсия, предложенная в 1962 г. P.Kohn. Основными морфологическими признаками миокардита являются лимфоцитарныеинфильтраты и миоцитарные некрозы.
Течение миокардитов может быть различным. Выделяют острое, абортивное, рецидивирующее, латентное и хроническое течение.
Наиболее тяжело протекает так называемый идиопатический миокардитАбрамова-Фидлера, для которого характерна стойкая рефрактерная недостаточность кровообращения, тяжелые нарушения ритма и тромбоэмболические осложнения и который в большинстве случаев заканчивается летально. Ретроспективное изучение клинической картины идиопатического миокардита позволяетсделать вывод, что С.С.Абрамов и А.Фидлер наблюдали два различных заболевания - алкогольную дилатационную кардиомиопатию (С.С Абрамов) и острый вирусный интерстициальный миокардит (А.Фидлер). В настоящее время эту формумиокардита рассматривают как полиэтиологическое и полиморфное заболевание,как тяжелую малообратимую форму некоронарогенного поражения миокарда.