Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

ляются «рамкой для картины», ко­ торая заключает элементы зуба в отдельно упорядоченный объект, отдельные зубы становятся груп­ пой, в которой они находятся, — «превосходство целого» (Lombard, 1973) (рис. 14.56).

Морфология зуба определяется наследственно и независима от дру­ гих факторов. Нет объективной оче­ видности того, что размер зуба дол­ жен основываться на форме лица, поле, расе и размере лица (Frush и Fisher, 1958). Тем не менее общие принципы необходимо соблюдать, если требуется достичь эстетичную форму.

Chiche и Pinault (1994) выделили ряд факторов для определения фор­ мы зуба:

•Пропорция зуба.

•Пропорция по характерным анатомическим признакам.

•Пропорция по форме лица.

1.Анатомическая пропорция зуба. Про­ порция зуба, или соотношение ширина/длина, определяется пу­

тем деления ширины зуба на его длину. Известно, что идеальное со­ отношение зуба 0,75-0,80 мм. При слишком высоком соотношении (> 0,8 мм) зуб будет казаться слиш­ ком коротким, а при слишком низ­ ком соотношении (< 0,65 мм) зуб будет казаться слишком узким

(Lombard, 1973) (рис. 14.57). Далее приводится повторная формула соотношения:

Ширина зуба / Длина зуба = = Идеальное соотношение 0,75-0,80.

Chiche и Pinault (1994) отметили,

что ширина центральных резцов ко­ леблется от 8,37 до 9,3 мм, а длина — от 10,4 до 11,2 мм. Таким образом, среднее соотношение длина/ши­ рина колеблется от 0,74 до 0,89 мм, что согласовывается с дробным соотношением Wheeler — 8,0 мм (8,5/10,5 мм) и соотношениями Woelfel — 0,76 мм (8,6/11,2 мм), Bjorndal и соавт. — 0,8 мм (9,0/11,2 мм) и Shellingburg — 0,8 мм (8,5/10,4 мм) (Wheel­ er, 1966; Bjornaul, 1974; Wuelfel, 1990).

2.Золотая пропорция. В красивой улыб­ ке должны преобладать верхне­ челюстные центральные резцы. Золотая пропорция — это толь­

Структурный анализ эстетики

Рис. 14.55. Пропорция зуба. Все три зуба имеют одинаковую ширину при разной длине. Обратите внимание, насколько визуальное восприятие изменяется при изменении соот­ ношения зуба

ко один метод установления пре­ обладания верхнечелюстных рез­ цов, и единства, и пропорции для всех передних зубов. Золотая про­ порция также известна как золо­ тое сечение, золотое соотноше­ ние, идеальное деление и просто ФИ (phi) (Phillips, 1999). Золотая пропорция, прямоугольник или ФИ возникает и в природе (подсол­ нух, раковина моллюска), и в чело­ веческом теле (фаланги пальцев, улыбка), и в математике (последо­ вательность чисел Фибоначи (Fi­ bonacci)), и в искусстве (Греческий Пантенон) (рис. 14.58).

Золотая пропорция представле­ на соотношением 1:1,6 и математиче­ ской формулой:

S/L = L/(S + L) - 2/(1 + V5) = 0,618

Линейная Геометрическая	Арифме­
	тическая
Уникальность золотой	пропор­

ции состоит в том, что одинаковый

математический результат		достига­
ется при вычислениях	и	линейной,
и геометрической, и	арифметиче­

Рис. 14.56. Превосходство целого. Обратите внимание, как (А) отдельные зубы далеко не так важны, в сравнении с нахождением их как части в группе (В) и ограниченными губами

(С)

ской прогрессий. Некоторые гово­ рят, что эта уникальность делает со­ отношение эстетически приятным. Levin (1978) разработал серию «ре­ шетки золотых пропорций» для пе­ редних зубов, которые должны были использоваться в стоматологии при

Рис. 14.57. Повторяющаяся пропорция в миллиметрах

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

282 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 14.58. Золотая пропорция. (А) Норма. (В) Математическая формула для золотой

пропорции. (С) Соотношение применяется ко всем шести зубам. (D) Соотношение применя­ ется к половине передних шести зубов. (Е) По­ вторное соотношение противопоставляется золотому сечению

реставрации. Они основаны на идее

(Lumbard, 1973). Однако несмотря

параллельность и

симметрию не

того, что видимая ширина резцов на­

на это, Chiche и Pinault (1994) от­

только между зубодесневыми эле­

ходится

в золотой

пропорции друг

метили, что ряд разработанных

ментами, но также между структу­

с другом при виде спереди. Кроме

ранее теорий оспариваются и по

рами лица и челюстно-лицевыми

того, Levin установил связь золотой

сей день:

структурами.

пропорции между лицевыми и зуб­

•

Биометрическое

соотношение

ными элементами таким образом,

(Berry, 1905): перевернутая фор­

чтобы

обеспечить

ортопедическое

ма верхнего

зуба

приближается

Идеальная улыбка

восстановление.

к форхме контура лица.

II р И И е Ч а Н И е. Золотая пропорция д<шжна приме­

• Ширина обеих скуловых костей

Идеальная улыбка обладает следу­

(House et al., 1929): размер зуба

ющими качествами:

няться только после того, как определяются следующие па­

раметры (Javaheri и Shahnavoz, 2002):

соответствует

*/16

ширины

обе­

1.

Параллельность

между

лицевыми

• положение резцового края;

их скуловых костей.

и челюстно-лицевыми

элемента­

• длина центрального резца;

•

Геометрическая

теория

(Wil­

ми:

• плоскость резцового края;

•

десневая плоскость.

liams, 1914): форма лица и фор­

•

межзрачковая линия;

Это

отличается

от клинической

ма зуба должны совпадать.

•

резцовая линия;

ширины зуба. Золотая пропорция

•

Теория зубообразования

(Frush,

•

десневая линия;

для передних зубов следующая:

Fisher, 1973): размер зуба опре­

•

комиссуральная линия.

• Центральный резец = 1,68.

деляется полом, возрастом и

2. Совпадение срединных линий зу­

• Боковой резец = 1.

особенностями SAP.

бов и лица.

•

Клык = 0,68.

3.

Параллельность

резцового изгиба

Эти показатели оказались одинако­

Заключение

и изгиба нижней губы.

вы для половины группы передних зу­

4.

Резцовые края

перпендикулярны

бов и для всех шести передних зубов.

Можно утверждать, что привле­

срединной линии зубов.

Примечание. Значение золотой пропорции состо­

кательная

улыбка

может

быть

до­

5. Обнажение зуба на 2-4 мм при на­

стигнута при использовании посто­

хождении губ в состоянии покоя.

ит в том, что она служит диагностическим способом для

оценки улыбки и изготовления виниров (Javaheri, Shahn-

янного соотношения в 0,75-0,80 мм

6.

Видимая часть деспы при улыбке

avoz, 2002).

между передними зубами, что обес­

1-3 мм.

печивает

преобладание

централь­

7. Заполненные десневые межзуб­

3. Форма лица. Исследования, показы­

ных верхних резцов, а также при

ные промежутки.

вающие взаимосвязь между фор­

использовании отличия

индиви­

8. Явно выраженные резцовые про­

мой лица и морфологией зуба,

дуальных

элементов,

обеспечи­

межутки.

показали себя как ненадежные.

вающих

радиальную

симметрию,

9. Двусторонний щечный коридор.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Обнажение переднего зуба

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

284

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба

Кинетика выступания переднего зуба

Кинетика выступания передне­ го зуба основывается на динамиче­ ском равновесии, которое имеется между статическим или динамиче­ ским состояниями положения губ (рис. 15.1). При осмотре пациента с несоответствиями длины зуба или избыточным выходом десны врач, занимающийся эстетической стома­ тологией, должен разработать прин­ цип для анализа этих эстетических недостатков. Этот принцип должен быть таковым, чтобы врач имел воз­ можность определить, необходимо ли для исправления этих недостат­ ков консервативное, ортодонтическое, хирургическое лечение или их сочетание. Исправить эту ситуацию, прибегая к протезированию или ортодонтическому лечению, намного проще и менее инвазивно, чем при хирургии; таким образом, первосте­ пенным является правильный ди­ агноз. Spear и соавт. (2006) отмети­ ли, что раньте лечение начиналось с биологического или функциональ­ ного основополагающего принци­ па и часто оканчивалось рискован­ ными с эстетической точки зрения результатами. Как следствие, уче­ ные полагают, что в тех случаях, ког­ да важны эстетические требования, они должны превосходить по зна­ чимости биологические и функцио­ нальные требования.

		Обнажение переднего зуба
	Губы	Диагностика обнажения	Анализ:	Виде
		переднего зуба	в покое,
	Возраст			фронтальной
			улыбка,
	Раса			и боковой
			напряжение
	Пол			сторон
			губ
		Диагностика
		резцовой позиции
	Правильная		Неправильная
	резцовая позиция		резцовая позиция

	Нормальный	Короткие зубы	Нормальный	Короткие зубы
	размер зубов		размер зубов
	Чрезмерное	Чрезмерное	Чрезмерное	Чрезмерное
	обнажение десны	обнажение десны	обнажение десны	обнажение десны
	*Гиперподвижность		*Избыточное
		Нарушенное	прорезывание зубов	^Нарушенное
	губы. Максимальная
			(Класс II). Максимальная	пассивное или
	вертикальная	пассивное
			вертикальная	«активное»
	чрезмерность,	прорезывание.
			чрезмерность.	прорезывание.
	короткая верхняя	Трение
			Гиперподвижность или	Трение
	губа
			короткая губа
	Пластическая или	Хирургическое	Простатическое,	ортодонтическое
	ортогнатическая
		открытие	и/или хирургическое лечение
	хирургия
	Рис. 15.1.
	Примечание. В предыдущих	разделах в значительной	степени обсуждались ключевые	индивидуальные эстетиче-

скис челюстно-лицевые, зубодесневыс и зубные составляющие, необходимые для достижения эстетической красоты. Сей­ час мы используем эти основные элементы для разработки диагностических и лечебных моделей.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба

285

	Дифференциальный		Таблица 15.1. Среднее выступание резцов верхней челюсти (мм)
	диагноз			из-под губ в состоянии покоя
			Пол		Длина губы	Возраст
	Положение резцового		Мужчины Женщины	Короткие Длинные		Молодой Средних лет
			1,91 3,40	3,65 0,59		3,37 1,26
	края
			По Vig и Bruno (1978), Cliche и Pinault (1994).

Резцовое положение центральных резцов верхней челюсти — это основа, на которой строится улыбка, т. к. это положение слу­ жит для определения правильного зубного со­ отношения и уровня десны (Cliche, Pinault, 1994; Morley, Eubank, 2001; Spear и co-

авт., 2006). Это согласуется с ранее указанными нами понятиями, что преобладание резцов верхней че­ люсти и оптимальное соотношение ширины и длины (0,70-0,80) — это два основных определяющих фак­ тора для создания эстетической гар­ монии в области верхней челюсти, баланса, правильного соотношения ирадиальной симметрии (Ahmad, 1998; Cranham, 1999) (рис. 15.2).

Взаимоотношение зуб-губы

Статическое состояние, или состояние покоя губ

В статическом состоянии, или в

состоянии покоя,	губы	разомкну­
ты естественным	образом	и зубы

не находятся в окклюзии. Это так­ же называется М-состоянием (Moskowitz, Nayyor, 1995; Morely, Eubank, 2001),

т. к. произнесение звука [м] пациен-

Рис. 15.2. Резцовое положение и преобла­ дание верхнечелюстных центральных резцов. (А-D) Лицевой, челюстно-лицевой, зубоде­ сневой и зубной виды, демонстрирующие, насколько положение верхних резцов, прео­ бладание и соотношение оказывают преобла­ дающее влияние на улыбку

том облегчает получение истинного состояния покоя. Затем обнажение зуба тщательно оценивается и срав­ нивается с ожидаемыми средними показателями для данного возраста, пола и длины губ (табл. 15.1).

Динамическое состояние, или состояние улыбки

Нельзя уверенно утверждать, что процесс улыбки — это и динами­ ческое, и изменчивое состояние, и спонтанное, и состояние, вызванное напряжением. Динамическое состо­ яние определяется степенью сокра­ щения лицевых мышц, размером и формой губ, размером и формой зуб­ ных составляющих и скелетной со­ ставляющей (Ahmad, 1998) (рис. 15.3).

Приобретенная, или выученная, улыбка — это сознательная или бес­ сознательная попытка со стороны пациента скрыть что-то, что он/она воспринимает как отрицательное. Демонстрация зубов пациентом мо­ жет ограничиваться рукой во время улыбки либо это принудительно уз­ кая улыбка неразговорчивого чело­ века, в любом случае преодоление этих ограничений возлагается на эстетического стоматолога. Если же нет, то реабилитация будет эстети­ чески неприемлемой (рис. 15.4).

Для того чтобы помочь преодо­ леть некоторые из этих приобретен­ ных ограничений, Morely и Eubank (2001) давали рекомендации повто­ рять букву Е (англ.), это положение они назвали Е-положение. Единожды полученная улыбка должна быть оце­ нена и в естественном состоянии, и в состоянии напряжения, и при виде спереди, и при виде сбоку. Это позво­ лит в максимальной степени увидеть все зубодесневые составляющие. Все, что обнаруживается, затем является рассматриваемой частью эстетиче­ ской зоны и должным образом оце­ нивается.

Динамическое состояние губ определяется и с лицевой стороны,

и сбоку и позволяет провести оценкт трех ключевых факторов:

1. Границы линии улыбки:

• вертикальная граница: сте­ пень обнажения десны в иде­ але должна равняться только 1-3 мм над пришеечной обла­ стью зуба (Kokich, 1999);

• горизонтальная граница: это максимальное обнажение боко­ вых зубов, когда пациент широ­ ко улыбается, в нормальном со­ стоянии, а также в состоянии напряжения. Эта граница опре­ деляет дистальную протяжен­ ность области хирургических и ортопедических манипуляций

(рис. 15.5).

2.Резцовая линия/выпуклость ли­ нии губ: резцовая линия должна быть параллельна изгибу нижней губы и следовать ей:

•потеря выпуклости указывает на стирание;

•покрытие (верхних резцов) ни­ жней губой может свидетельст­ вовать об их экструзии (высту­ пании) (рис. 15.6).

3.Фонетика: положение резцовой границы определяется не только визуально, но и фонетически во время произнесения определен­ ных согласных:

•F: резцы должны находиться вблизи или слегка касаться кра­ сной каймы губ;

•V: резцы располагаются нем­ ного кзади от красной каймы губ;

•S: Pound (1977) ссылался на это как на вертикальные размеры при разговоре и расстояние спе­ реди при разговоре. В этом по­ ложении зубы не контактируют

иимеется расстояние >1,5 мм между краями резцов.

Примечание. На восстановленных зубах недоста­ точное препарирование приводит к приданию избыточной формы резцового края (толщина > 2,5 мм), что вызывает оче­ видно более вестибулярное положение зубов (Cliche, Pinault. 1994). Это может неблагоприятно сказаться на положениях F и V резцового края и на положении верхней губы (рис. 15.7).

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

286 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 15.3. Статическое и динамическое состояния губ, вид спереди и сбоку. {А,А') Статическое положение. (В,В’) Улыбка. (С, С’) Напряженная улыбка

4. Spear и соавт. (2006) привели три дополнительных ключевых фак­ тора для определения положения резцов при осмотре:

•срединная линия зубов;

•медиолатеральный наклон;

•губоязычный наклон.

Определение размера зуба

Определение анатомическо­ го размера зуба

Резец верхней челюсти измеряет­ ся и по ширине, и по длине и должен иметь следующий общепринятый анатомический размер:

1.Средняя ширина 8,3-9,3 мм.

2.Средняя длина 10,4-11,2 мм.

3.Среднее соотношение ширины и длины 0,75-8,0.

Клинические и анатомические ко­ ронки (обнажение эмалево-дентин­ ной границы) должны также совпа­ дать. Если нет, то зондовая проба по эмалево-дентинной границе обозна­ чит действительный размер зуба, по которому может быть получено пра­ вильное соотношение ширина/дли­ на и определена допустимость зна­ чения. Невозможность в должной мере произвести зондирование эма­ лево-дентинной границы может го­ ворить о высоком уровне альвеоляр­ ной кости с расположенным ближе к коронке зубодесневым комплексом, указывающим на пассивное проре­ зывание с изменениями (Kois, 1996).

Размер зуба. Анализ окклюзионной плоскости

Различие резцово-окклюзионной переднезадней плоскости, размер

Рис. 15.4. Приобретенная или полученная путем тренировки улыбка противопоставляет­ ся действительной улыбке. (А) Улыбка, полу­ ченная путем тренировки. Обратите внимание на сжатые губы. (В) Действительная улыбка. Обратите внимание на значительное измене­ ние в вертикальной границе обнажения зубов и ткани десны

зуба и выступание десны — важные показатели для установления разли­ чий между избыточным выдвижени­ ем резцовой межчелюстной кости, стиранием и измененным пассив­ ным прорезыванием.

Robins (1999) отметил, что из­ быточное выступание десны — на­ глядная составляющая часть, более верная, чем диагноз, и требует диф­ ференциального диагноза (рис. 15.8).

Проведение анализа для планирования лечения

Взаимоотношение между резцо­ вым положением зуба и размером зуба в состоянии покоя губ, их ди­ намическом состоянии и при улыб­ ке определяет возможность выпол­ нения лечения в индивидуальных случаях. Десну не следует рассма­ тривать в качестве определяющего фактора в связи с ее подвижностью

(Spear, 1999).

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

288 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Клинические случаи

В любом случае, когда имеется значительное несоответствие меж­ ду положением резцов, резцово-ок­ клюзионной плоскостью, размером зуба в состоянии покоя и/или при улыбке и выступанием десны, лече­ ние возможно. Такими условиями являются:

1.Измененное пассивное прорезы­ вание.

2.Выдвижение резцовой межче­ люстной кости (глубокий прикус)

(различия	резцово-окклюзион-
ной плоскости).

3.Стирание.

4.Измененное активное стирание.

5.Сочетание условий.

Если было установлено, что необ­

ходимо удлинение или изменение тканей десны, определяется место приложения:

1)по отношению к резцам;

2)по отношению к десне;

3)сочетание действий (рис. 15.9). Выбор соответствующего лечебно­

го действия ложится на стоматолога:

					Рис. 15.8. Избыточное прорезывание про­
					тивопоставлено измененному пассивному
					прорезыванию: анализ опухшей (увеличенной
					в размере) улыбки. (А,А1) Избыточное проре­
					зывание зубов: избыточное выступание зуба
					в состоянии покоя, чрезмерная выпуклость в
					резцовом отделе, различие резцово-окклюзи­
					онной переднезадней плоскости. (В,В1) Сти­
					рание: уплощенная выпуклость в резцовом
					отделе, нет различия резцово-окклюзионной
					плоскости. (С, С) Измененное пассивное
					прорезывание. Нормальная выпуклость в
					резцовом отделе; нет различия резцово-ок­
	1.	Ортопедическое лечение: удлине­			клюзионной плоскости. Десна не должна
	ние или укорочение.				использоваться в качестве ориентира, т. к. она
					смещается (Spear, 1999)
	2.	Ортодонтическое лечение: выд­
		вижение	(удлинение),	внедрение
		(укорочение) и/или правильное			Не поддающиеся лечению
		положение.
	3. Хирургическоче лечение: удлине­				случаи
		ние.			Если выступание зуба в состоянии
	4.	Их сочетание.
	II р и м е Ч а Н И е, Стоматолог, занимающийся изго-				покоя в пределах нормы	(2-4 мм),
					резцовое положение правильно, раз­
	товлением ортопедических конструкций, должен устано­
	вить	окончательное	резцовое положение	до рассмотрения	мер зуба имеет нормальные границы
	и определить, показано ли удлинение по эстетическим по­				(10,4-11,2 мм), отсутствуют расхожде­
	казаниям только в лицевом отделе или по ортопедическим
	показаниям, при котором требуется совершенно противо­				ния резцово-окклюзионной	плоско­
	положное (360°) лечение (Levine, McGuire, 1997). Важно от­				сти и до сих пор имеется избыточное
	метить, что в случаях полного ортопедического восстанов­
					выступание десны, то лечение только
	ления задняя плоскость окклюзии и вертикальный размер у
	пациента должен быть установлен до определения положе­				при помощи удлинения коронки не-
	ния переднего резца (Keough, 2003).

Рис. 1S.9. Опре­ деление для ис­ правления зуба. До проведения лечения необходимо опреде­ лить, нужно ли удли­ нение области шейки зуба, резцовой части или обеих частей

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

(С, С)

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба

289

возможно (рис. 15.10). Примеры таких ситуаций:

1.Повышенная подвижность губы.

2.Избыток верхней челюсти по вертикали.

Рис. 15.10. Определение объемов лечения.

(А) Ортопедическое удлинение. (В) Ортодонтическое вытяжение/внедрение. (С) Хирурги­ ческое удлинение. (D) Их сочетание

3. Короткая верхняя губа.

Примечание, В этих ситуациях имеет место генерализованное выступание избыточной ткани десны и в переднем, и в заднем отделах. Как прави­ ло. лечение возможно только при помощи ортодонтической пластики и/или хирургической ортодон-

тии (рис. 15.11).

Таблица 15.2. Определяющие факторы при диагностике

Зубы	Избыточное	Стирание	Измененное пассивное
	выдвижение3		прорезывание
Выступание десны	Избыточное	Избыточное	Избыточное
Обнажение ЭДГ	Да	Да	Нет		■1
Размер зуба	Нормальный	Укороченный	Укороченный		ш
Положение резцов	Неправильное	Правильное	Правильное
Выдвижение	Есть	Есть	Нет
резцовой
межчелюстной кости
Соотношение рез­				шШ
		Нормальное	Нормальное	:
цово-окклюзионной	Несоответствие
плоскости (ЮР)
Выпуклость в	Изогнутая	Уплощенная	Изогнутая
резцовом отделе
		Нет	Нет
Глубокий прикус	Да

ЭДГ - эмалево-дентинная граница; ЮР - резцово-окклюзионное переднезаднее изображение. ;| Избыточное выдвижение может привести к переднему выпуклому десневому и резцовому кон­

туру и покрытию зубов нижней губой.

Рис. 1S.11. Не поддающиеся лечению случаи. (А, А') По­ вышенная подвижность: нормальное обнажение (зуба) в состоянии покоя, избыточное выступание десны, нор­

мальный размер зуба. (В,В’) Избыток верхней челюсти по вертикали: нормальный размер зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избыточное выступание десны.

Короткая верхняя губа. Избыточное выдвижение зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избы­ точное выступание десны

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

290

Биологическая ширина

Восстановление сломанных (трав­ мированных), с глубоким карие­ сом, с частичным прорезыванием (позднее пассивное прорезывание), истертых или некачественно вос­ становленных зубов — это зачастую очень сложная, если не невозмож­ ная манипуляция для стоматолога, если не использовать хирургическое или ортодонтическое вмешательст­ во. Хирургическое обнажение или удлинение коронки этих зубов необ­ ходимо, чтобы обеспечить достаточ­ ный объем тканей зуба для восста­ новления или улучшения внешнего вида, придерживаясь, таким обра­ зом, основных биологических прин­ ципов и предотвращая нарушение пародонтального прикрепления или биологической ширины (рис. 16.1).

Биологическая ширина — это тер­ мин, применяемый к измеряемой ши­ рине зубодесневой границы (эпи­ телиальная связка и подлежащая соединительная ткань). Впервые она была описана Sicher в 1959 г. Gargiulo и

соавт. (1961) изучили анатомию зубо­ десневого соединения и определили среднюю величину как постоянную 2,04 мм (эпителиальная связка состав­ ляет 0,97 мм, а соединительная ткань 1,07 мм) с глубиной борозды 0,69 мм (табл. 16.1). Фактически, ширина зубо­ десневого соединения изменялась в зависимости от местоположения или фазы (I—IV) прикрепления зубодесне­ вой границы (табл. 16.2).

Примечание. Фактическая биологическая ширина		динения и	глубины бороздки. Это
(зубодесневое соединение) у взрослых составляет 1,80 мм		расстояние превышает 3 мм, если из­
(III I и 1,77 мм (IV), что меньше универсально принятой ве­
личины 2,04 мм.		мерять от гребня кости.
Nevins и Skurow (1984) охарактери­		Vacek и соавт. (1994) гистологиче­
		ски изучили	биологическую ширину
зовали	биологическую ширину как	каждой группы зубов (передние, ма­
сумму	ширины соединительноткан­	лые коренные зубы, коренные зубы)
ных волокон, эпителиального сое­		и возможность проведения поддесне-

Таблица 16.1. Зубодесневая граница

	Совокупное среднее значение	0,97	1,07	2,04	0,69	2,73
	всех фаз
	Фаза и условия
	III прикрепление к цементу	0,74	1,06	1,80	0.61	2,41
	(У ЭДГ)
	IV прикрепление к цементу	0,71	1,06	1,77	1,77	3.54
	(под ЭДГ)

ЭДГ — эмалево-дентинная граница.

Таблица 16.2. Зубодесневая граница

Средняя величина (мм) для передних, малых коренных и коренных зубов

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Рис. 16.1. Плоское изображение биологиче­ ской ширины

вой реставрации. Они обнаружили, что биологическая ширина увеличи­ вается спереди назад (с 1,75 до 2,08 мм)

ичто у 15% реставраций, не соответ­ ствовавших биологической ширине, она была менее 2,04 мм. Они подвер­ гли сомнению минимальную биоло­ гическую ширину, необходимую для здорового состояния зубов. Для врача важно определить широкий диапазон

ижизнеспособность различных ком­ понентов, составляющих биологиче­

скую ширину (борозда, эпителиаль­ ная связка, соединительная ткань).

II р И меча н И € , Из-за увеличения биологической ши­

рины спереди назад врач может увеличить количество об­ наженной зубной структуры, выполняя манипуляции по уд­ линению коронки.

Биологическая ширина

291

Межпроксимальный зубодесневой комплекс

Несмотря на то что биологическая ширина в межпроксималыюй обла­ сти подобна биологической ширине вестибулярной поверхности зубов

(Gargiulo et al., 1961; Vacek et al„ 1994),

в подавляющем большинстве случа­ ев они не тождественны. Kois (1994) и Spear (1999) указали на то, что шири­ на зубодесневого комплекса состав­ ляет 3,0 мм с лицевой стороны и 4,5- 5,5 мм между зубами. Они отметили, что высоту межзубного сосочка ча­ стично можно объяснить увеличе­ нием количества неровностей кости. Becker и соавт. (1997) определили из­ менения десневого гребня (плоско­ го, фестончатого и четкого гребня) высотой десневой ткани между ли­ цевой и межзубной зонами (2,1, 2,8 и 4Д мм). Средняя разность высот со­ ставляет от 3,0 до 3,5 мм (Wheeler, 1961).

Spear предположил, что дополни­ тельные 1,5-2,5 мм высоты межзуб­ ной десневой ткани требуют наличия соседних зубов для сохранения меж­ зубного десневого объема. Без нали­ чия соседних зубов межзубная ткань расплющилась бы, приняв нормаль­ ную биологическую ширину в 3,0 мм вместе с подлежащим костным греб­ нем, и эстетичный внешний вид на­ рушился бы. Эти выводы совмести­ мы с результатами исследований

Tarnow и соавт. (1992), которые обна­ ружили, что для того, чтобы десневая ткань целиком заполнила межзубное пространство, расстояние от кон­ тактного пункта до костного гребня не должно превышать 5—5,5 мм. Уве­ личение этого расстояния приводит к значительной потере десневой вы­ соты (табл. 16.3, рис. 16.2). Это было подтверждено исследованиями Cho и соавт. (2006), которые также обна­ ружили, что по мере увеличения рас­ стояния между зубами уменьшается количество сосочков, заполняющих межзубное пространство.

Van der Velon (1982), используя межзубное обнажение, показал, что межзубная ткань восстанавлива­ ла 4,33 мм через 3 года. Это подтвер­ ждают выводы Nyman (1977) и Rusling (1976) о том, что через 2 года ткань восстанавливает 3,5 и 5,1 мм соответ­ ственно. Клинический опыт вынудил некоторых врачей рекомендовать по­ дождать от 6 мес. (Maynard и Daniel. 1977; Rosenberg et al., 1999; banning et al., 2003; Deas et al., 2004) до 3 лет (Kois. 1994), чтобы произошло полное со­ зревание и восстановление ткани.

Отношения между контактным пун ­ ктом , костным гребнем и всем зубодесневым комплексом являются одной из тех взаимосвязей, которую и хирург, и клиницист должны принимать во внимание, особенно в случаях высокой линии улыбки.

Таблица 16.3- Наличие или отсутствие десневого сосочка

Расстояние от контактного пункта до костного гребня, мм

				(N)
		3 4	5	6 7	8	9 10
		(2) (11)	(73)	(112) (63)	(21)	(4) (2)
| оепчек ||\кч гея. 1! 1 ■)		2 (100) 11 (100)	72 (98)	63 (56) 17 (27)	2(10)	1 (25) 0 (0)
Сосочка нет, П (%)		0 (0) 0 (0)	1(2)	49 (44) 46 (73)	19 (90)	3 (75) 2 (100)

По Tarnow et al. (1992).

2 мм от ЭДГ до кости

Рис. 16.2. Анатомические факторы при определении различий в биологической ширине с лицевой стороны и между зубами. (Л) Десневые различия между высотой десневой ткани над костью с лицевой стороны и между зубами. ( В ) Сравнение лицевой и межзубной кости показало,

что высота фестончатой кости между зубами на I мм больше. ( С ) Сравнение костей ткани показало, что высота свободной ткани между зубами на 2 мм больше. ВК - уровень кости с вестибулярной стороны; М П К — уровень межпроксимальной кости; ЭДГ - эмалево-дентинная граница

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram