- •От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
- •Благодарность.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Замечания относительно терминологии.
- •Замечания относительно общего тона книги.
- •Часть I. Концептуальные положения.
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения.
- •Прогнозирование.
- •Защита потребителя.
- •Установление эмпатии.
- •Предотвращение уклонения от лечения.
- •Прочие выгоды.
- •Ограничения полезности диагностики.
- •Дополнительная литература.
- •2. Психоаналитическая диагностика личности.
- •Классическая теория драйвов Фрейда.
- •Традиция объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •3. Уровни развития организации личности.
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
- •Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
- •Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
- •Примитивная изоляция.
- •Отрицание.
- •Всемогущий контроль.
- •Примитивная идеализация (и обесценивание).
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация.
- •Расщепление (splitting24) эго.
- •Диссоциация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
- •Репрессия (вытеснение).
- •Регрессия.
- •Изоляция.
- •Интеллектуализация.
- •Рационализация.
- •Морализация.
- •Компартментализация (раздельное мышление).
- •Аннулирование (undoing).
- •Поворот против себя.
- •Смещение.
- •Реактивное образование.
- •Реверсия.
- •Идентификация.
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
- •Сексуализация (инстинктуализация).
- •Сублимация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Часть II. Типы организации характеров.
- •Основания для построения глав.
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы.
- •Ограниченность выбора типов личностей.
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
- •Объектные отношения при психопатии.
- •Психопатическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •8. Нарциссические личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
- •Объектные отношения при нарциссизме.
- •Нарциссическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •9. Шизоидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
- •Объектные отношения шизоидных личностей.
- •Шизоидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •10. Параноидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
- •Объектные отношения при паранойе.
- •Параноидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •11. Депрессивные и маниакальные личности.
- •Депрессивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
- •Объектные отношения при депрессии.
- •Депрессивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
- •Защитные и адаптационные процессы при мании.
- •Маниакальное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
- •Объектные отношения при мазохизме.
- •Мазохистическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •13. Обсессивные и компульсивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей.
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии.
- •Объектные отношения при истерии.
- •Истерическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •15. Диссоциативные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях.
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
- •Диссоциативное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Литература.
- •Взрослая жизнь.
- •Текущие представления (ментальный статус).
- •В заключение.
- •Выводы.
Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
Многие начинающие терапевты пугаются перспективы работы с пациентами со множественной личностью, и во многих обучающих психотерапевтических программах такие пациенты все еще считаются слишком сложными для начинающих. Это огорчает. Существует большое разнообразие диссоциативной патологии. Лечение должно соответственно варьировать. Диссоциативных пациентов невротического уровня обычно легко лечить; множественная личность пограничного и психотического уровней представляет больше сложностей, но она не более трудна, чем личность с другой структурой характера данного уровня99.
Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требуется ничего фантастического, никакого волшебства, чтобы проводить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При условии эмпатической чувствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту работу как “растянутую кратковременную терапию”, имея в виду, что методом выбора должна служить фокусировка на диссоциативных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. При диссоциативных состояниях больше проблем возникает на этапе диагноза. Когда индивид со множественной личностью неправильно понимается как пограничный, шизофреник, биполярный или психопат, прогноз на самом деле сомнителен. Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя неправильно понятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следовательно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собственного “Я” не принимает участия в лечении. Как только диагноз проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, терапия обычно прогрессирует.
Я уже отметила некоторые специальные аспекты техники с диссоциативными пациентами. Я не смогу лучше высветить суть эффективной терапии с данной популяцией, чем это сделал Клафт (Kluft, 1991), Он вывел следующие принципы:
1. MPD (multiple personality disorder — множественное расстройство личности) — состояние, которое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы.
2. MPD — состояние нарушенного субъективного контроля, при котором пассивно переносятся насилие и измены. Следовательно, фокус терапии должен быть направлен на овладение и активное участие пациента.
3. MPD — состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него, оказывается травмированным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.
4. MPD — состояние глубоко скрытой травмы и секвестрированного (изолированного) аффекта. Следовательно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похороненные чувства должны быть отреагированы.
5. MPD — состояние, при котором ощущается отделенность и конфликт между частями собственного “Я”. Следовательно, в терапии следует делать упор на их сотрудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.
6. MPD — состояние гипнотической другой реальности. Следовательно, коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми.
7. MPD — состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям собственного “Я”, избегая выбора “фаворитов” или драматического изменения своего поведения с разными частями личности. Постоянство терапевта со всеми частями — наиболее мощная атака на диссоциативные защиты пациента.
8. MPD — состояние разрушенной безопасности, самоуважения и ориентации на будущее. Следовательно, терапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.
9. MPD — состояние, происходящее из подавляющих, затопляющих переживаний. Следовательно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опережает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к которому планировалось обращение, невозможно войти в первой трети сессии, продолжить работу во второй, переработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к материалу, иначе пациент уйдет с сессии в затопленном состоянии.
10. MPD — состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями собственного “Я” поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высокому уровню ответственности.
11. MPD — состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувствовать, что техническая нейтральность будет воспринята как безразличие и отвержение и лучше всего — обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов.
12. MPD — состояние, в котором у пациента развилось много когнитивных заблуждений. В терапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и исправлять их.
Полезно хотя бы немного владеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза — или они делают это сами, или вы с ними делаете это совместно. Терапевт, который может помочь пациенту научиться брать гипнотический процесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевтическим, а не травматическим и защитным образом, окажет значительную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать трансиндуцирующие техники. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопасности, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвычайных ситуациях.
Я говорю это, подходя к гипнозу с сопротивлением и напряжением. Мой коллега Дж. Рутатейн (J. Rutatein) называет эту реакцию так: “Если-это-было-недостаточно-хорошо-для-Фрейда-это-недостаточно-хорошо-и-для-меня!” Мое сопротивление изучению гипнотических техник проистекает из моего опасения любых интервенций, которые я оцениваю как авторитарные. Я не могу приказать кому-то заснуть, если это действительно моя директива, а не естественное переживание клиента. Такое предубеждение отступило, когда я научилась гипнозу в сотруднической, предполагающей равенство манере (когда пациент направляет меня, как индуцировать образы и др.), и когда я убедилась, насколько спокойнее становятся мои диссоциативные пациенты, управляя вихрем эмоций, возникающих при вхождении в травматические переживания и выходе из них. Для терапевта, не имеющего навыков в гипнозе, может быть достаточно одного семинара (в выходные), чтобы приобрести адекватный опыт для работы с большинством диссоциативных клиентов. Такой тренинг помогает понять весь спектр диссоциативных феноменов.
Кстати, можно назвать и другие отклонения от стандартного лечения. Тьюдор (Tudor, 1989) рекомендовал “визит на поле битвы”, когда терапевт и пациент отправляются в прошлое к ранней травме, чтобы установить реальность того, что произошло. Тот, кто читал “Сибиллу”, может помнить, насколько важным для ее выздоровления оказалось обнаружение физических свидетельств раннего абъюза. Спорно утверждение, насколько чаще с диссоциативными пациентами, чем с другими, следует применять особые техники. Я иногда присутствовала на свадьбах недиссоциативных клиентов, принимала подарки или гуляла вокруг дома с теми, чья тревога была слишком высока, чтобы оставаться в этот день на кушетке — даже при более классическом лечении могут появляться неотразимые терапевтические причины (обычно включающие разубеждение в специфических патогенных верованиях) для того, чтобы отклониться от обычного сеттинга. Как и при работе с другими “параметрами” (Eissler,1953), терапевту следует вести себя необычно только с ясными терапевтическими намерениями и вместе с клиентом исследовать его реакции на атипичную активность. Поскольку диссоциативные люди даже более других чувствительны к нарушению границ, особенно важно обращать внимание на их ответ на отступления от стандартной процедуры.
Наконец, я хочу подчеркнуть комментарии Клафта по поводу темпа терапии. Работая с диссоциативными пациентами даже больше, чем с другими, терапевт склонен забывать старую психоаналитическую шутку — “тише едешь — дальше будешь” (предполагается, что вы имеете правильный диагноз, иначе много времени потеряете на лечение той части собственного “Я”, которая приходит на терапию в качестве пациента). Сейчас, после переоткрытия “множественности”, некоторые госпитали и клиники экспериментируют, каким образом сократить время лечения. Но, как и при решении любой проблемы, укорененной в характере, укорочение времени противопоказано. С диссоциативными людьми оно не только бесполезно (для формирования доверия требуется длительное время, и преждевременное давление на пациента только усиливает недоверие), но может привести и к прямо противоположному эффекту. Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже и так израненному больше, чем остальные.