- •От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
- •Благодарность.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Замечания относительно терминологии.
- •Замечания относительно общего тона книги.
- •Часть I. Концептуальные положения.
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения.
- •Прогнозирование.
- •Защита потребителя.
- •Установление эмпатии.
- •Предотвращение уклонения от лечения.
- •Прочие выгоды.
- •Ограничения полезности диагностики.
- •Дополнительная литература.
- •2. Психоаналитическая диагностика личности.
- •Классическая теория драйвов Фрейда.
- •Традиция объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •3. Уровни развития организации личности.
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
- •Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
- •Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
- •Примитивная изоляция.
- •Отрицание.
- •Всемогущий контроль.
- •Примитивная идеализация (и обесценивание).
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация.
- •Расщепление (splitting24) эго.
- •Диссоциация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
- •Репрессия (вытеснение).
- •Регрессия.
- •Изоляция.
- •Интеллектуализация.
- •Рационализация.
- •Морализация.
- •Компартментализация (раздельное мышление).
- •Аннулирование (undoing).
- •Поворот против себя.
- •Смещение.
- •Реактивное образование.
- •Реверсия.
- •Идентификация.
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
- •Сексуализация (инстинктуализация).
- •Сублимация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Часть II. Типы организации характеров.
- •Основания для построения глав.
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы.
- •Ограниченность выбора типов личностей.
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
- •Объектные отношения при психопатии.
- •Психопатическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •8. Нарциссические личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
- •Объектные отношения при нарциссизме.
- •Нарциссическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •9. Шизоидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
- •Объектные отношения шизоидных личностей.
- •Шизоидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •10. Параноидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
- •Объектные отношения при паранойе.
- •Параноидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •11. Депрессивные и маниакальные личности.
- •Депрессивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
- •Объектные отношения при депрессии.
- •Депрессивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
- •Защитные и адаптационные процессы при мании.
- •Маниакальное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
- •Объектные отношения при мазохизме.
- •Мазохистическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •13. Обсессивные и компульсивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей.
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии.
- •Объектные отношения при истерии.
- •Истерическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •15. Диссоциативные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях.
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
- •Диссоциативное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Литература.
- •Взрослая жизнь.
- •Текущие представления (ментальный статус).
- •В заключение.
- •Выводы.
Проекция, интроекция и проективная идентификация.
Я соединяю вместе обсуждение двух самых примитивных защитных процессов, проекции и интроекции, поскольку они представляют собой две стороны одной психологической медали. И там, и здесь наблюдается недостаточность психологического разграничения собственной личности и окружающего мира. Как упоминалось выше, в нормальном младенчестве прежде чем у ребенка развивается способность разделять ощущения, приходящие изнутри и извне, у него имеется генерализованное ощущение “самого себя”, тождественное переживанию “всего мира”. Вероятно, младенец, которого мучают колики, субъективно переживает это как “Боль!”, чем как “Что-то внутри меня болит”. Он еще не способен различать внутреннюю боль (колики) и происходящий извне дискомфорт, (давление слишком туго завязанных подгузников). На этом этапе недифференцированности начинают действовать процессы, которые позже в связи с их защитной функцией мы назовем проекцией и интроекцией. Когда эти процессы работают сообща, они объединяются в единую защиту, называемую проективной идентификацией. Некоторые авторы (Scharff, 1922) выделяют проективную и интроективную идентификацию, однако в обеих разновидностях на самом деле используются аналогичные процессы.
Проекция — это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне. В своих благоприятных и зрелых формах она служит основой эмпатии. Поскольку никто не в состоянии проникнуть в чужую психику, для понимания субъективного мира другого человека мы должны опираться на способность проецировать собственный опыт. Интуиция, явления невербального синхронизма и интенсивные переживания мистического единства с другим человеком или группой связаны с проекцией собственного “я”, при мощной эмоциональной отдаче для обеих сторон. Хорошо известно, что влюбленные воспринимают состояния друг друга способами, которые сами не могут логически объяснить.
Проекция в своих пагубных формах несет опасное непонимание и огромный ущерб межличностным отношениям. В тех случаях, когда спроецированные позиции серьезно искажают объект или когда спроецированное содержание состоит из отрицаемых и резко негативных частей собственного “я”, возникают всевозможные проблемы. Кто-то может возмущаться тем, что их неправильно воспринимают. Если этим людям приписывают, например, предубежденность, зависть или преследование (эти качества чаще всего игнорируются у себя и приписываются другим), они платят тем же. Если для человека проекция является основным способом понимания мира и приспосабливания к жизни, можно говорить о параноидном характере22.
Интроекция — это процесс, в результате которого идущее извне ошибочно воспринимается как приходящее изнутри. В своих благоприятных формах она ведет к примитивной идентификации со значимыми другими. Маленькие дети вбирают в себя всевозможные позиции, аффекты и формы поведения значимых в их жизни людей. Процесс этот столь тонкий, что кажется таинственным. Однако если его замечаешь, ошибиться невозможно. Задолго до того, как ребенок становится способным принять субъективное волевое решение быть таким, как мама или папа, он уже “проглотил” их в некоем примитивном смысле.
В своих не столь позитивных формах интроекция, как и проекция, представляет собой очень деструктивный процесс. Наиболее известные и впечатляющие примеры патологической интроекции включают в себя процесс, названный, если учитывать его примитивность, несколько неудачно — “идентификация с агрессором” (A. Freud, 1936)23. Хорошо известно как из непосредственных наблюдений в естественных условиях (Bettelheim, 1960), так и из эмпирических исследований (Milgram, 1963), что в ситуациях переживания страха или плохого обращения люди пытаются овладеть своим страхом и страданием, перенимая качества мучителей. “Я не беспомощная жертва; я сам наношу удары и я могущественен,” — людей неосознанно влечет к подобной защите. Понимание данного механизма критически важно для процесса психотерапии. Он не совпадает ни с какими диагностическими категориями, однако особенно ярко проявляет себя при характерологических предрасположенностях к садизму, эксплозивности и тому, что часто называют импульсивностью, вводя этим словом в заблуждение (см. “отреагирование” в главе 6).
Другой путь, которым интроекция может приводить к патологии, связан с горем и его отношением к депрессии (Freud, 1917). Когда кого-то мы любим или глубоко к кому-то привязаны, мы интроецируем этого человека, и его репрезентация внутри нас становится частью нашей идентичности (“Я сын Тома, муж Мэри, отец Сью, друг Дана” и так далее). Если человек, образ которого мы интернализовали, умер, разлучен с нами или отвержен, мы чувствуем не только, что окружающий нас мир стал беднее, но также что мы сами как-то уменьшились, какая-то часть нашего собственного “я” умерла. Чувство пустоты начинает доминировать в нашем внутреннем мире. Кроме того, если, стремясь воссоздать присутствие любимого объекта, вместо того, чтобы его отпустить, мы становимся поглощены вопросом о том, в результате какой нашей ошибки или греха он ушел от нас. Притягательная сила этого обычно неосознаваемого процесса основана на скрытой в нем надежде, что, поняв свою ошибку, мы вернем человека (еще одна манифестация инфантильного всемогущества). Таким образом, если мы пытаемся избежать горя, то взамен получаем бессознательные самоупреки. Фрейд (Freud, 1917) прекрасно описал процесс горевания как постепенное примирение с ситуацией утраты, в которой “тень объекта пала на Эго.” Если же человек не в состоянии с течением времени внутренне отделиться от любимого существа, образ которого им интроецирован, и не может эмоционально переключиться на других людей (что и составляет функцию процесса горевания), он будет продолжать чувствовать себя “уменьшенным”, недостойным, истощенным и потерянным. Людей, систематически использующих интроекцию для уменьшения тревоги и сохранения целостности собственного “я” путем удержания психологических связей с неудовлетворительными объектами ранних лет жизни, можно со всем основанием рассматривать как характерологически депрессивных.
Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1946) — первый аналитик, описавший защитный процесс, который она постоянно обнаруживала у наиболее нарушенных пациентов и который она назвала “проективной идентификацией”. Огделл (Ogdell, 1982) сжато охарактеризовал это соединение проективного и интроективного механизмов следующим образом:
“При проективной идентификации не только пациент воспринимает терапевта искаженным образом, обусловленным ранними объектными отношениями пациента: кроме этого, на терапевта оказывается давление, чтобы он тоже переживал себя в соответствии с бессознательной фантазией пациента”.
Иными словами, пациент не только проецирует внутренние объекты, но и вынуждает человека, на которого он их проецирует, вести себя подобно этим объектам — как если бы у него были те же самые интроекты. Проективная идентификация — сложное понятие, вызвавшее массу споров в психоаналитической литературе (Finell, 1986). Одни исследователи утверждали, что проективная идентификация качественно не отличается от проекции, в то время как другие полагали, что введение этой концепции имеет огромное клиническое и теоретическое значение (Kernberg, 1975). В моем понимании она укладывается в следующие рамки: и проекция, и интроекция имеют целый континуум форм — от самых примитивных до самых зрелых (Kernberg, 1976). На примитивном конце спектра они слиты, поскольку в них смешано внутреннее и внешнее. Это слияние мы и называем проективной идентификацией. В главе 4 я коротко обсуждала ее действие при психотических и пограничных состояниях.
Для того, чтобы проиллюстрировать отличия этого процесса от зрелой проекции, рассмотрим гипотетические высказывания двух молодых людей на предварительной беседе перед госпитализацией.
Пациент А (несколько извиняющимся тоном):
— Я знаю, что у меня нет причин считать, что вы меня осуждаете, но я все равно так думаю и ничего не могу с этим поделать.
Пациент В (обвинительным тоном):
— Вы, психиатры паршивые, все любите вот так сидеть в кресле и судить людей, но мне плевать, что вы там думаете!
Предположим, что в реальности психотерапевт начинает сессию с каждым из этих пациентов, находясь в искренне дружественной, заинтересованной, безоценочной позиции. Судя по содержанию, пациентов беспокоит примерно одно и тоже: терапевт может принять по отношению к ним жесткую оценочную позицию. Оба пациента проецируют на терапевта интернализованный критикующий объект. Однако их коммуникации сильно различаются по следующим трем аспектам.
Во-первых, пациент А обнаруживает признаки наблюдающего Эго, части собственного “я”, которая может видеть, что его фантазия совершенно не обязательно соответствует реальности, в этом случае проекция Эго-дистонна. Пациент В, с другой стороны, переживает проецируемое как точное описание позиции терапевта; его проекция Эго-синтонна. Он настолько убежден в этом, что тут же предпринимает встречную атаку в ответ на нападение, которое, как он уверен, уже планирует терапевт. Здесь имеет место слияние когнитивных, аффективных и поведенческих измерений опыта, характерное для примитивных процессов.
Во-вторых, проективные процессы двух пациентов различаются в том, насколько они достигают защитной цели — избавления от неприятного чувства. Пациент А вывел вовне критическую позицию и испытывает облегчение, сообщая о ней. Пациент В проецирует и, в то же время, сохраняет ее. Он приписывает ее другому человеку, но это не избавляет его от того обстоятельства, что он чувствует себя осуждающим. Кернберг характеризует данный аспект проективной идентификации как “сохранение эмпатии” с проецированным содержанием.
Наконец, коммуникации пациентов имеют совершенно разное эмоциональное воздействие. Терапевту легко симпатизировать пациенту А. Между ними должен быстро сформироваться рабочий альянс. С пациентом В терапевт столь же быстро начнет ощущать себя именно таким, каким тот его воспринимает: равнодушным, осуждающим и не собирающимся тратить энергию, необходимую для того, чтобы попытаться проявить заботу об этом пациенте. Иными словами, контртрансфер терапевта с первым пациентом будет позитивным и мягким, со вторым — негативным и интенсивным.
Свойство проективной идентификации действовать как “самоактуализирующееся пророчество” однажды было мне объяснено Коэном (Cohen, личная беседа, февраль 1987) как естественный результат степени нарушений, достаточной для того, чтобы восприятие реальности основывалось на очень примитивных механизмах, но недостаточной для психоза. Женщина, бессознательно заинтересованная в том, чтобы укорениться в реальности, будет чувствовать себя не столь сумасшедшей, если вызовет в другом человеке проявление чувств, которые, как она убеждена, у него существуют. Истинно психотическую женщину не волнует, “подходит” ее проекция или нет, поэтому она не вынуждает других, чтобы те своими реакциями подтвердили адекватность ее проекции и, тем самым, ее нормальность.
Проективная идентификация — воздействие особо мощное и бросающее вызов способности терапевта к оказанию помощи. Все защиты, обсуждаемые в этой главе, считаются примитивными, однако эта, как и расщепление, обсуждаемое ниже, имеет для клиницистов особую репутацию источника мучений. Когда вы имеете дело с пациентом, абсолютно уверенным в “истинности” ваших чувств, с его неустанной борьбой за то, чтобы вы почувствовали именно это, — нужна ясная голова и железная самодисциплина для того, чтобы выдержать подобный эмоциональный напор. Более того, поскольку все мы — люди, внутри каждого из нас находятся любые эмоции, защита и позиция. Поэтому никогда нельзя сказать, что осуществляющий проективную идентификацию абсолютно неправ. На пике клинического взаимодействия действительно бывает очень трудно обозначить, где кончается защита пациента и начинается психика терапевта. Вероятно, именно вследствие того обстоятельства, что действие этой защиты у пациента угрожает уверенности терапевта в собственном психическом здоровье, проективная идентификация вкупе с расщеплением ложится в основу заключения о пограничной личностной организации. Особенно тесно, в силу мощной проективной части, она связана с пограничным уровнем параноидной личности.
Однако, в противоположность популярному среди профессионалов мнению, проективная идентификация используется не только теми людьми, которых можно отнести к пограничным. Этот процесс может проявляться в нашей обыденной жизни множеством тонких и вполне благотворных действий, без какой-либо психопатологии. Например, когда проецируемое и интроецируемое содержание вызывает чувства любви и радости, это может объединить группу благотворной эмоцией. Даже если это содержание негативно, но сам процесс не обладает качествами неумолимости, интенсивности и незатронутости со стороны других межличностных процессов более зрелого уровня, он совершенно не обязательно приводит к пагубным результатам.