Nensi_Mak-Vilyams_-_Psikhoanaliticheskaya_diagnostika

тали и могут неправильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одновременно и параноидными, и обсессивными чертами.

Однако люди данных диагностических категорий отличаются по той роли, которую в их историях и восприятиях играет унижение; обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойственного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются скооперироваться с интервьюером, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними терапевты не испытывают той степени тревоги, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная психоаналитическая техника бывает полезна для обсессивных клиентов. Яростная реакция на обычные прояснения и интерпретации в ситуации с пациентом, который диагностирован как обсессивный, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.

Параноидная личность в сравнении с диссоциативной

Большинство людей с множественным расстройством личности имеют дополнительную личность, которая несет паранойю в системе личности и может производить на интервьюера впечатление, что она представляет собой целую личность. Поскольку плохое эмоциональное обращение ведет к происхождению и паранойи, и диссоциации, то сосуществование у отдельного индивидуума данных процессов является обычным. В главе 15 я буду обсуждать диагностику диссоциативных расстройств достаточно основательно, так что станет понятно, как выделить индивидуумов с параноидной личностью из диссоциативных лиц с параноидной дополнительной личностью или параноидными тенденциями.

Заключение

Я описала явные и латентные качества людей, обладающих преимущественно параноидными личностями, подчеркивая их опору на проекцию. Возможные этиологические переменные

291

включают в себя внутренне присущую агрессивность или раздражительность, а также — как следствие — подверженность чувству страха, стыда, зависти и вины. Я рассмотрела роль формирующих переживаний угрозы, унижения и процессов проекций в семейной системе, а также значение одержимо-тревожных противоречивых посланий в развитии данного вида личностной организации. Кроме того, я описала чувство собственного “Я” параноидной личности как попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Обсуждалась интенсивность процессов переноса и контрпереноса — особенно тех, что включают в себя злость.

Технические рекомендации терапевту, работающему с параноидным пациентом, предполагают, что ему следует демонстрировать добродушно-юмористическое восприятие собственной личности и так же подходить к оценке человеческих слабостей; работать скорее с аффектами и процессами, нежели с защитами и содержанием; идентифицировать специфические “осадки”, лежащие в основе симптоматичной потери душевного равновесия, избегая прямых атак на параноидные интерпретации переживаний; производить различие между идеями и действиями; сохранять границы; передавать позицию личностной силы, аутентичности и уважения. И, наконец, в настоящей главе лица с преимущественно параноидной психологией дифференцировались от лиц с психопатической, обсессивной и диссоциативной личностной организацией.

Дополнительная литература

Наиболее понятной книгой о паранойе могут быть “Параноидные процессы” Мейсснера (Meissner (1978) “The Paranoid Process”). Однако глава книги Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная параноидному стилю, написана лучше, короче и более жизненна.

11. ДЕПРЕССИВНЫЕ

ÈМАНИАКАЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТИ

Âэтой главе я собираюсь рассмотреть людей, чьи характерологи- ческие паттерны создаются депрессивной динамикой. Я коротко рассмотрю психологию тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии — тех, кто может быть назван маниакальными, гипоманиакальными или циклотимиками. Люди последней диагностической группы руководствуются жизненными стратегиями, противоположными тем, которые бессознательно используются депрессивными людьми. Но все же основные организующие темы, ожидания, страхи, конфликты и бессознательные объяснительные конструкты депрессивных и маниакальных людей аналогичны.

Хорошо известно, что многие люди переживают чередование депрессивных и маниакальных состояний психики; те из них, чье состояние соответствует психотическому уровню, обычно описываются как имеющие “маниакально-депрессивное” заболевание.

Âнастоящее время их предпочитают называть “биполярными”. Предыдущий термин предполагает наличие галлюцинаций и суицидальных тенденций, тем не менее множество людей, никогда не имевших психотического опыта, отмечены циклами мании и дистимии. В каждой области континуума развития находятся и люди, преимущественно депрессивные и преимущественно маниакальные, и те, кто периодически переходит от одного полюса к

другому*.

Депрессивные личности

По мнению многих аналитических комментаторов (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), нашему коллективному професси-

ональному пониманию депрессивной психологии было создано

*Возможно, что “практически все” люди с гипоманиакальным характером являются пограничными (Kernberg и др., 1989). Однако я знаю некоторых гипоманиакальных людей, а также лечила пациентов, которые в большой степени были зависимы от отрицания и других архаических операций, но при этом обладали слишком хорошо интегрированной идентичностью и способностью к самонаблюдению, чтобы рассматривать их как пограничных.

293

излишнее препятствие, когда создатели DSM-III решили поместить все депрессивные и маниакальные состояния под заголовок “Растройства настроения”. При этом, а также отказавшись от использования категории “депрессивная личность”, они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от понимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии*.

Нет сомнений в том, как выглядит клиническая депрессия. Кроме того, многие из нас имели несчастье страдать от депрессивного состояния. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, ангедония (неспособность радоваться обычным удовольствиям) и вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегуляции) являются очевидными. Фрейд (Freud, 1917) был первым, кто сравнил и противопоставил депрессивные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как уменьшившийся каким-либо важным образом (потеря зна- чимой личности), в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в некотором смысле депрессия противоположна переживанию горя. Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода времени после тяжелой утраты или потери.

Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, которые резко тормозятся при внезапной клинической депрессии (особенно это наблюдается у личностей без сильных

*Коллеги, участвовавшие в дискуссии, в результате которой появилась новая нозология, сообщали мне: некоторые члены сообщества ожидали, что аналитики станут диагносцировать своих характерологически депрессивных пациентов как “300.4” (Дистимическое нарушение) по Шкале II, характерологической составляющей всей диагностики. Но когда я проделывала это с целью страховки или внимательной перепроверки, данный диагноз отвергался. Такова сила формальных категорий, формирующая наше отношение к психопатологии и нашу способность представлять и понимать людей тем или иным образом.

294

дистимических наклонностей), в психике тех из нас, кто является депрессивными личностями, действуют хроническим, организующим, самостабилизирующим образом (Laughlin, 1956, 1967). Возможно, если иметь в виду читателей настоящей книги, соче- тание “тех из нас” особенно уместно: если доверять профессиональным впечатлениям, существенное количество психотерапевтов является характерологически депрессивным. Мы вполне естественно эмпатически откликаемся на печаль, ощущаем раны в самооценке, ищем близости и сопротивляемся потере и приписываем наши терапевтические удачи усилиям наших пациентов, а неудачи — нашим собственным личными ограничениям.

Гринсон (Greenson, 1967), комментируя связь между депрессивной чувствительностью и необходимыми качествами успешных терапевтов, пошел так далеко, что высказал следующее мнение: аналитики, которые сами не страдали от серьезной депрессии, испытывают затруднения в работе в качестве целителей. Гринсон, возможно, рассматривал себя как пример здоровой личности, вместе с более заметными выдающимися историческими фигурами, подобными, например, Абрахаму Линкольну. На серьезно нарушенном конце спектра находятся пациенты, которые безжалостно ненавидят себя и испытывают галлюцинации и которые до открытия антидепрессантов могли годами поглощать посвященные им усилия терапевтов и все еще некрити- чески верить, что лучшим способом спасти мир является разрушение самого себя*.

Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии

Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются гене-

*Чтобы получить живое представление о таких людях и о той боли, от которой они страдают и которую они причиняют другим, можно ознакомиться с описанием Фрэнсис Фонда (первая жена Генри Фонда и мать Петера и Джейн) в автобиографии Генри Фонда (1981). Обратите внимание на письмо Р.Рнайтa, в котором он выражает соболезнования М-ру Фонда после успешного суицида его жены. Тем, кто стремится к глубокому пониманию переживания крайней депрессии, полезно прочитать работу В. Стирона “Видимая темнота” (W. Styron (1990) “Darkness Visible”).

295

тически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для дистимических реакций их детей.

Фрейд (Freud, 1917) предполагал, а Абрахам (Abraham, 1924) последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. В соответствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации (Fenichel, 1945). На данную конструкцию оказали влияние “оральные” качества людей с депрессивным характером; было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фиксированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подобной формулировки и ее теоретическим статусом. Один из моих супервизоров сделал комментарий, что я воспринимаю своих пациентов как голодных. Он таким образом конфронтировал тенденцию проецировать мои депрессивные особенности на пациентов. Я смогла провести различие между теми, кто нуждается в том, чтобы быть “эмоционально накормленными” и теми, кто нуждаются в том, чтобы их спрашивали, почему они “не научились готовить”.

Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрессивного процесса иллюстрирует применение теории драйвов к определенным клиническим проблемам. Было замечено (Freud, 1917), что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык “либидо” и “агрессии”, данное явление описывалось как “садизм (агрессия) против самого себя” или как “направленный вовнутрь гнев”. Будучи клини- чески многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того,

296

чтобы дать обратный ход патологическому процессу. Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна.

Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблюдениями, что депрессивные люди редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Не отрицаемую и защитно объясненную вину параноидной личности, а сознательное, Эго-синтонное, всеобъемлющее ощущение виновности. Автор В. Голдман (W. Goldman) однажды остроумно ответил интервьюеру: “Когда меня обвиняют в преступлении, которого я не совершал, я удивляюсь, почему я забыл о нем”. Депрессивные люди мучительно осознают каждый совершенный ими грех — при том, что они игнорируют собственные добрые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление.

Печаль — еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Зло и несправедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноидной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в общественном сознании — и, очевидно, сей- час уже и в профессиональном, — термины “печаль” и “депрессия” фактически стали синонимами. Как уже отмечалось, многие люди, свободные от дистимических симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаимоисключающими состояниями. Поэтому использование терминов “печаль” и “депрессия” в качестве синонимов неверно, хотя психологически здороый, духовно развитый человек с депрессивным характером и может передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию. В своем прекрасном изображении ирландцев, народа, “имеющего песню в сердце и слезы на глазах”, Моника МакГолдрик (Monica McGoldrick, 1982) уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой.

Несмотря на то, что они настолько нарушены, что не могут функционировать нормально, депрессивные люди легко нравятся и даже вызывают восхищение. Так как они направляют свою ненависть и критицизм скорее вовнутрь, чем вовне, они обычно великодушны, чувствительны и терпеливы к недостаткам. По-

297

скольку они разрешают все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой, эти пациенты оказываются настоящими ценителями терапии. В разделе, посвященном технике, я буду обсуждать, как помешать этим трогательным каче- ствам работать во вред пациенту.

Защитные и адаптивные процессы при депрессии

Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция*. С клини- ческой точки зрения, интроекция является наиболее важным процессом, позволяющим понять и видоизменить депрессивную психологию. По мере развития психоаналитической теории простейшие энергетические концепции (“агрессия вовнутрь” или “агрессия вовне”) стимулировали рефлексию по поводу процессов интернализации. Эти концепции были описаны Фрейдом в его “Пе- чали и меланхолии” (1917), Абрахам обозначил их как “идентификацию с потерянным объектом любви” депрессивной личности. Со временем аналитики начали подчеркивать особое значение инкорпоративных процессов в депрессии (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring, 1953; Jacbson, 1971; Blatt, 1974), что несомненно прибавило нам терапевтической силы перед лицом дистимических страданий.

Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: “Должно быть, это потому, что я эгоист”, терапевт может ответить: “А кто это сказал?” и услышать: “Моя мать” (или отец, бабушка, дедушка, старший сиблинг или кто-то еще, являющийся интернализированным критиком). Ча- сто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы терапия была эффективной, она должна включать в себя экзорцизм (“изгнание нечистой силы”).

*Два рода депрессии, нередко называемые “интроективной” (в связи с виной) и “анакликтической” (зависимая) (Blatt, 1974), концептуально разделяются в работах аналитических и когнитивных исследователей (Blatt & Bers, 1993). Если в лич- ности укрепляется интроективная динамика, то результатом подобного процесса является описанная здесь психология. Если же характер формируют анаклитические паттерны, то именно они и определяют депрессивный тип нарциссической личности, обсуждавшийся в главе 8.

298

Как видно из данного примера, тип интроекции, который характеризует депрессивных людей, — бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств старых объектов любви. Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя (Klein, 1940).

Как я уже отмечала в главе 2, для того чтобы пациент воспринял объект таким образом и интернализовал такие образы, интернализуемый объект не должен быть реально враждебной, крити- ческой и пренебрегающей фигурой (хотя на самом деле так часто

èбывает, что затрудняет терапию серьезными вызовами). Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который, в свою очередь, тоже очень любил сына и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серьезным заболеванием) испытывал враждебность, но также тосковал по отцу

èупрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.

Дети проецируют свои реакции на объекты любви, которые покидают их, воображая, что те покидают их, чувствуя гнев или обиду. Затем такие образы недоброжелательного и переживающего обиду покидающего объекта изгоняются из сознания и переживаются как плохая часть собственного “Я”: они слишком болезненны, чтобы их выносить, и противоречат надежде любовного воссоединения.

Таким образом, ребенок выходит из переживаний травматической или преждевременной потери, идеализируя потерянный объект

èвбирая все негативные аффекты в ощущение собственного “Я” (сэлф). Эта хорошо известная депрессивная динамика создает глубинное переживание собственной “плохости”, отделяющейся от образа доброжелательной личности, в которой ощущается потребность. Данная динамика должна быть очень сильна, чтобы собственная “плохость” не спровоцировала в дальнейшем очередной уход. Автор может заметить: эта формулировка не совпадает со старой моделью направленного вовнутрь гнева.

Фактически, она объясняет, почему кто-то может приобрести привычку обращаться с враждебностью именно таким образом. Если некто, пережив болезненный опыт сепарации, верит, что именно собственные плохие качества привели к сепарации с любимым объектом, он может очень сильно стремиться к тому, чтобы испытывать только позитивные чувства к тому, кого любит. В таком контексте становится понятно сопротивление депрессив-

ных людей признанию собственной, даже вполне естественной,

299

враждебности. Оно, например, проявляется в поведении человека, который остается с абъюзным партнером, считая, что если бы он сам был достаточно хорошим, то плохое обращение партнера прекратилось бы.

Другой часто наблюдаемый защитный механизм депессивных людей — обращение против себя (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967) — менее архаичный результат интроективной динамики, которая была описана выше. Интроекция как концепция отражает более общий опыт переживания незавершенности без объекта и вбирания его в собственное ощущение собственного “Я” для того, чтобы почувствовать себя целостным. Это происходит, даже если и означает вбирание в собственную сэлф-репрезентацию ощущения отрицательных качеств, которое появляется вследствие болезненных переживаний, связанных с объектом. Обращением против себя достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывает оставление, он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя), и сохраняется ощущение силы (если “плохость” во мне, я могу изменить эту нарушенную ситуацию).

Дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом сохраняя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страдания, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт свидетельствует о том, что человек склонен предпочитать иррациональную вину признанию слабости. Обращение против себя является предсказуемым результатом эмоционально небезопасной истории.

Еще одну защиту, которую необходимо отметить в депрессивных людях, представляет идеализация. Поскольку их самооценка снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Типичным для депрессивных людей являются циклы, в которых они наблюдают других в исключительно высоком свете, затем переживают унижение от сравнения, потом вновь ищут идеализированные объекты для компенсации, чувствуют себя ниже этих объектов, и так повторяется вновь и вновь. Данная идеализация отличается от идеализации нарциссических личностей тем, что она организована вокруг морали, а не статуса и силы.

300