Nensi_Mak-Vilyams_-_Psikhoanaliticheskaya_diagnostika

рапевт достиг успеха в помощи даже неумолимо дистимическим пациентам.

Терапевтическое применение диагноза депрессии

Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии — выражают ли они гуманистические идеи, психодинамическую ориентацию или когнитивно-бихевиораль- ное предпочтение — подчеркивают стиль отношенияй, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Хотя основной принцип настоящей книги состоит в том, что только терапевтической позиции недостаточно для решения терапевти- ческих задач с некоторыми терапевтическими группами (например, психопатами и параноиками), я хочу подчеркнуть, насколько важной является терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют “радар” для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, терапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть “хорошим” в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знаменитая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус терапии*. Одна молодая

*Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической при- чине: он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что существует выгода от такого нововведения. Положение лежа расслабляет людей, вклю- чает в себя определенного рода текущее осознавание (сейчас понимаемое как состояние среднего транса, сравнимое с тем, что может быть вызвано с помощью гипноза и медитации (Edelstein, 1981). Оно также позволяет выявить трансферные реакции. Прояснение переноса является основной причиной того обстоятельства, что аналитики продолжают использовать кушетку. Однако также верно и то, что данное положение пациента приносит облегчение в связи с выходом из визуального контакта, особенно если пациент буквально “сканировал” реакции терапевта. Данная ситуация позволяет терапевту внутренне ответить на материал пациента без самосознавания: фантазировать, аффективно реагировать, даже заплакать, не беспокоясь, что пациент будет отвлечен внутренними процессами эмоциональной реактивности терапевта.

311

женщина, которую я однажды лечила (у нее не было манифестных депрессивных симптомов, но характер пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы работали лицом к лицу, она была быстро опровергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.

Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелательно, существуют такие способы усаживания и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску настолько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя коллега долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно проницательного депрессивного пациента о возможности использования кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержала мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденными обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациентка.

По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без подтверждения недействительности своих наихудщих страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.

Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию — даже на сепарацию от терапевта, связанную с

312

коротким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют,

èнесчастливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают потерю — обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно — как доказательство их плохих индивидуальных свойств. “Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.

Õ.Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе

èспокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.

Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что базальное безоценочное принятие может служить необходимым условием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Это открытие также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной те-

рапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограни-

313

чено определенным количеством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым подтверждая убежденность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.

Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение “очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я”, подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.

Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заключается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заранее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных пациентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению терапевта и что их гнев в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к терапевту: “Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?”. Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собственные убеждения аналогичны убеждениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замечания как имеющие истинный смысл.)

314

Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том слу- чае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной “плохости” у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.

Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: “Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), который обычно повторял, что не заинтересован во вступлении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.

Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасного?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соедини-

315

лись с человеческим родом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) — даже когда критике подвергается критический интроект.

Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступ- чивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными пациентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный че- ловек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.

В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблагов-

316

ременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включа- ют в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностируют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.

Депрессивная личность в сравнении с нарциссической

В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они отличаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически органи-

317

зованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.

Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпати- ческие и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксальным образом, описанным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с помощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической структурой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими личностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реакций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя ненависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.

Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных — как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.

318

Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической

Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознательной вине. Фактически, они настолько часто сосуществуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессив- но-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Организующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные следствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессивной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.

Маниакальные и гипоманиакальные личности

Мания — это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Поскольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда использовался термин “циклотимик”. Во втором издании DSM (DSM-II, 1968) присутствует описание

èдепрессивных, и циклотимических личностных расстройств. Гипомания является не просто сильно отличающимся от депрес-

сии состоянием. Она представляет собой ее полярную противоположность. Гипоманиакальный индивид энергичен, он, можно сказать, “заводной”, он остроумен, грандиозен и пребывает в хорошем настроении. Актар (Akhtar, 1992) суммировал:

“Индивид с гипоманиакальной личностью явно весел, высоко социален, склонен к идеализации других, зависим от работы, в поведении склонен флиртовать, и в то

319

же время скрыто он испытывает вину в связи с агрессией к другим. Он неспособен оставаться в одиночестве, имеет ограничения в эмпатии и любви, недостаточно систематичен в собственном когнитивном стиле”.

Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной личностью славятся грандиозными планами, ускоренным мышлением и большой свободой от обычных физических потребностей — таких, как еда и сон. Кажется, что они постоянно на высоте — до тех пор, пока внезапно не наступает истощение. Поскольку человек, переживающий манию, буквально не может “замедлиться”, такие средства, как алкоголь, барбитураты и опиаты, благодаря их подавляющему влиянию на нервную систему, могут оказаться очень привлекательными. Кажется, что многие юмористы и комики имеют гипоманиакальную личностную структуру. Однако их неослабевающее остроумие может совершенно истощаться. Иногда дистимическая сторона такой юмористичной личности более заметна, например, у Марка Твена, Эмброуза Байерса или Ленни Брюса, которые страдали от серьезной депрессии.

Драйвы, аффекты и темперамент при мании

Маниакальные люди отличаются высокой энергией, возбуждением, мобильностью, переключаемостью и общительностью. Они умеют прекрасно развлекать и подражать, являются хорошими рассказчиками и остряками. Это высоко оценивается их друзьями, хотя иногда они и жалуются, что они с помощью юмора переворачивают любые серьезные замечания и поэтому с ними трудно войти в близкий эмоциональный контакт. Когда негативный аффект возникает у людей с маниакальной и гипоманиакальной психологиями, он проявляется не как печаль или разочарование, а как гнев — иногда в форме внезапного и неконтролируемого проявления ненависти.

Подобно их двойникам в депрессивном пространстве, психоаналитически ориентированные наблюдатели рассматривают этих людей как орально организованных (Fenichel, 1945): они могут говорить без остановки, безрассудно пить, кусать ногти, жевать резинку, курить, прикусывать щеки изнутри. Многие из тех, кто находится на нарушенном краю континуума, имеют излишний

320