Bagriy_posobie

Пылаева Е.А., Андрусяк А.Ю., Аршавская И.А., Голодников И.А., Реброва С.А., Багрий В.А., Вашакидзе Н.О., Ступка Н.А., Котова К.А., Москаленко Е.В., Приколота А.В., Супрун О.Е., Цирковская Е.Р., Супрун Н.В., Шверова О.И., Супрун Е.В., Стефаненко А.В., Багрий О.Н.,

медицины, эндокринологии, пульмонологии, аллергологии ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»

Ушаков А.В. – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного

Присвоен гриф «Рекомендовано» Министерством образования и науки Донецкой Народной Республики (Приказ № 576 от 30 июня 2021 г.)

В 60 Внутренние болезни и пандемия COVID-19: учебное пособие / Г.А. Игнатенко, А.Э. Багрий, А.А. Оприщенко и [др.].– Донецк:«Место издания». 2021.– 398 с.– Текст: непосредственный

Изменяющиеся условия преподавания и переход на обучение с использованием дистанционных технологий в период пандемии COVID-19 существенно усложняют задачу медицинского образования как для обучающихся, так и для преподавателей. Развитие пандемии требует учета складывающейся эпидемической ситуации в различных сферах медицины; одной из наиболее объемных среди них является клиника внутренних болезней. Авторами подготовлено учебное пособие, включающее 33 главы по разделам пульмонологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии и эндокринологии; в работе над ним широко использовались актуальные клинические рекомендации по соответствующим клиническим ситуациям. Каждый раздел пособия дополнен материалами по особенностям диагностической и лечебной тактики в этой терапевтической специальности в период пандемии COVID-19. При подготовке учебного пособия использован практический опыт авторов, которые оказывают непосредственную помощь в «красных зонах» больным с COVID-19, в т.ч. имеющим различные заболевания внутренних органов.

Учебное пособие предназначено для студентов 6 курсов медицинских университетов, обучающихся по специальности Лечебное дело. Пособие также может быть полезным студентам 4-5 курсов, врачам-интернам, ординаторам, слушателям циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям терапевтического профиля.

УДК 616.1/.4+616.9:578.826.1-036.21(075.8)

ББК 53.5+55.1Я7

©ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО, 2021

6

ВВЕДЕНИЕ

За последние годы во взглядах на диагностическую и лечебную тактику при различных заболеваниях внутренних органов произошли достаточно серьезные изменения. Предложены новые модели патогенеза и классификационные схемы, разработаны и внедрены дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики, обновлены взгляды на немедикаментозные (изменения образа жизни) и медикаментозные лечебные подходы.

Существенная трансформация представлений о тактике ведения терапевтических больных происходит на наших глазах – она связана с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19. И хотя эти изменения в особенности затрагивают пульмонологию и кардиологию, не затронутой не остается ни одна из отраслей внутренней медицины. Объем специальной информации, публикуемой по вопросам взаимодействия инфекции COVID-19 и внутренних болезней, огромен; поэтому даже для регулярно следящего за медицинской литературой врача разобраться в особенностях современных лечебно-диагностических подходов нередко проблематично.

Особенно непросто в условиях развернувшейся пандемии тем, кто еще только готовится к врачебной работе. Обучение с использованием дистанционных технологий непривычно, они дополнительно затрудняет овладение многими практическими вопросами, предъявляет высокие требования к умению работать самостоятельно. С другой стороны, сложная ситуация, в которой сейчас оказалось общество, создает у обучающихся дополнительную мотивацию, стремление более серьезно и полно подготовиться к будущей работе. Для многих старшекурсников, а также для уже дипломированных специалистов получение специальных знаний и повышение их качества приобретает совершенно насущный характер и становится делом чести.

Предлагаемое учебное пособие включает разделы по пульмонологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии и эндокринологии, подготовленные на основании действующих в настоящее время актуальных клинических рекомендаций. При работе авторы стремились соблюсти баланс между доступностью изложения материала, с одной стороны, и информативностью и полнотой его представления – с другой. Данные, касающиеся инфекции COVID-19, обновляются весьма быстро, ввиду чего для сохранения высокого уровня знаний, адекватного динамичной ситуации, врачу желательно следить за медицинской периодической литературой.

Авторы с глубокой теплотой и уважением вспоминают одного из основателей Донецкой терапевтической школы – профессора Александра Ивановича Дядыка, указывают молодым специалистам на его высокий пример служения врачебному долгу, отмечают его большой вклад в формирование современного преподавания внутренних болезней и приносят благодарность его светлой памяти.

7

Каждая глава учебного пособия содержит задания для самоконтроля по диагностике и лечению соответствующих заболеваний. Представлен иллюстративный материал, схемы, таблицы.

Учебное пособие составлено с учетом современных требований педагогики и психологии высшей школы, адресовано студентам 6 курса медицинских университетов. Пособие также может быть полезным для студентов 4-5 курса, врачей-интернов, слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям терапевтического профиля.

8

РАЗДЕЛ I ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Глава 1 ПНЕВМОНИИ

1.1. Пневмонии: общие вопросы, диагностика, лечение

Пневмония – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

В той сложной эпидемиологической ситуации, в которой сейчас находится весь мир, тема пневмонии приобрела особую актуальность. Пневмония является одним из наиболее частых и грозных проявлений новой коронавирусной инфекции – COVID-19.

Ранее пневмония рассматривалась как заболевание преимущественно бактериальной природы, хотя, несомненно, имели место эпидемические, порой тяжелые, вспышки вирусных (например, гриппозной H1N1, SARS, MERS) пневмоний, а также ассоциаций (вирусно-бактериальных пневмоний) или случаи грибковых пневмоний. С развитием пандемии COVID-19 в планетарном масштабе резко возрос удельный вес вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний. Возможна также грибковая этиология пневмоний.

До периода коронавирусной пандемии в лечебной практике бактериальные пневмонии рассматривались, как наиболее типичные.

Эпидемиология

Распространенность бактериальных пневмоний – около 15 новых случаев на 1000 человек общей популяции в год (она увеличивается у лиц пожилого возраста, у курящих, у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа (СД2), алкоголиков, наркоманов).

Пневмонии – частый фактор заболеваемости и смертности во всем мире.

Классификация

• Внебольничная (внегоспитальная) пневмония (ВП) – это пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации.

Выделяют 4 группы ВП:

I группа ВП – пневмонии с нетяжелым течением (нет признаков,

имеющихся при пневмониях III группы), не требующие госпитализации, без сопутствующих заболеваний и других неблагоприятных факторов (нет признаков, имеющихся при пневмониях II группы);

II группа ВП – пневмонии с нетяжелым течением (нет признаков,

имеющихся при пневмониях III группы), не требующие госпитализации, с

наличием сопутствующих заболеваний или других неблагоприятных факторов;

9

III группа ВП – пневмонии со среднетяжелым течением, требующие госпитализации в терапевтическое отделение;

IV группа ВП – пневмонии с тяжелым течением, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

•Нозокомиальная (госпитальная) пневмония.

•Аспирационная (входит либо во внегоспитальную, либо в госпитальную).

•Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ, иммуносупрессия).

Этиология бактериальных пневмоний

Наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumonia (пневмококк), гемофильная палочка (Haemofilus influenzае) и моракселла

(Moraxella catarrhalis).

Реже представлены хламидия (Chlamydia pneumonia), золотистый стафилококк, энтеробактер, синегнойная палочка, легионелла, анаэробы.

Патогенез

Основные пути инфицирования: 1) микроаспирация содержимым ротоглотки; 2) вдыхание инфицированного аэрозоля; 3) гематогенный.

Фиксация и размножение микробного агента в эпителии респираторных бронхиол → бронхиолит → распространение на альвеолы (пневмония) → из-за нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза → новые очаги пневмонии → дыхательная недостаточность → сердечная недостаточность.

Клинико-лабораторные проявления

•Острое начало заболевания с температурой тела >38оС.

•Кашель с выделением мокроты.

•Боль в грудной клетке.

•Немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

•Одышка.

Физикальные данные:

•притупление перкуторного звука;

•усиление голосового дрожания и бронхофонии;

•ослабление везикулярного дыхания;

•патологическое бронхиальное дыхание;

•влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы;

•крепитация;

•шум трения плевры.

Лейкоцитоз (>10×109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Диагностика

При лечении ВП в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся. Всем госпитализированным больным с ВП рекомендуются бактериоскопия и культуральное исследование мокроты.

10