Bagriy_posobie

билирубина и трансаминаз, натрия и калия, мочевой кислоты (все эти исследования следует повторять не реже 1 раза в год), липидов крови (1 раз в 3–4 месяца); при необходимости оценивают функцию щитовидной железы; при подозрении на ОКС – уровни тропонина (Тп).

Среди стандартных инструментальных исследований – ЭКГ, ЭхоКГ,

возможно – амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (оценка нарушений ритма, проводимости и др), коронарная ангиография (КАГ).

Лицам с ХСН, кроме этого – рентгеновское исследование ОГК, оценка уровней натрийуретических пептидов (NT-proBNP).

Последние годы характеризуются расширением использования МСКТ сердца, МРТ сердца, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и других высокотехнологичных (и пока малодоступных в обычной практике) методов.

23.3. Лечение больного с хронической ишемической болезнью сердца

Стратегия лечения

Лечение больного с хронической ИБС включает в себя подходы, направленные на устранение стенокардии и снижение риска сердечнососудистых осложнений (кардиопротекция).

При недостаточной эффективности медикаментозного лечения также используются инвазивные подходы (реваскуляризация), включая коронарное стентирование и АКШ.

Устранение стенокардии предусматривает 2-й линии терапии:

1 линия: Короткодействующие нитраты +:

•β-АБ или ЧСС-снижающие БКК;

•ДГП БКК при низкой ЧСС;

•β-АБ + ДГП БКК (если ФК стенокардии >II).

2 линия: Обычно в добавление к 1-й линии, а у некоторых больных – можно и как компоненты 1 линии:

•ивабрадин;

•длительно-действующие нитраты;

•метаболические препараты (триметазидин, мельдоний, ранолазин).

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (кардиопротекции), т.е. «для защиты сердца и сосудов» – применяются немедикаментозные и медикаментозные подходы к лечению.

1.Немедикаментозные подходы к лечению:

•Изменение образа жизни больного.

•Образование больного (упрощенное и наглядное разъяснение причин развития болезни, механизмов действия лекарств и др.).

•Контроль факторов риска (целевой HbA1C обычно 6,5–7%, целевое САД обычно 130–139 / 80–89 мм рт.ст.

2.Медикаментозное лечение для снижения сердечно-сосудистого риска:

•Статины.

241

•Антитромбоцитарные препараты.

•иАПФ / сартаны.

Изменение образа жизни Эта группа подходов – необходимый компонент лечебной тактики.

Врачу следует приложить неформальные усилия к тому, чтобы убедить больного действительно воплотить рекомендации по изменению образа жизни; важно доброжелательно и настойчиво стараться разъяснить их выраженное благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз.

Отказ от курения:

•курение увеличивает риск развития ИМ в 2–5 раз по сравнению с отсутствием курения;

•любой вариант курения (в т.ч. «легкие» сигареты, с фильтром, сигары, трубки, кальян, бездымный табак, электронные сигареты, использование курительных смесей и др), а также пассивное курение – значительно повышают сердечно-сосудистый риск;

•отказ от курения оказывает значительный благоприятный эффект на сердечно-сосудистый прогноз, в т.ч при всех вариантах ИБС.

Соблюдение требований к здоровому рациону:

•следование здоровой диете снижает уровни ХС, АД, способствует нормализации массы тела, уменьшает риск развития СД2, а также ряда других заболеваний, включая ревматологические и онкологические;

•в рационе желательно увеличение употребления свежих овощей, фруктов, цельных зерен, молочных продуктов низкой жирности, птицы (без кожи), рыбы, бобов, растительных масел, орехов; рекомендовано ограничивать сладкие блюда, сладкие освежающие напитки (включая фруктовые соки), красное мясо;

•желаемого варианта рациона можно достигать постепенно;

•употребление алкоголя: если больной употребляет алкоголь – то для мужчин – не более 20 г/сут, для женщин – не более 10 г/сут этанола; если больной алкоголь не употребляет, то советовать ему употребление каких-либо спиртных напитков не следует (например, не нужно рекомендовать употребление красного сухого вина «для здоровья» непьющим лицам).

Ограничение употребления поваренной соли:

•употребление большого количества соли с пищей способствует повышению АД и увеличивает сердечно-сосудистый риск; ограничение соли в рационе способствует снижению АД, а также уменьшению сердечнососудистого риска, в т.ч. у больных с различными формами ИБС;

•большинство людей в развитых странах Европы и США употребляют много соли (9-10 г/сут и более);

•рекомендуемый максимум употребления соли – 5 г/сут (1 чайная ложка без верха); дополнительную пользу в отношении сердечно-сосудистого прогноза, вероятно, можно получить при дополнительном снижении употребления соли до 3 г/сут.

242

Снижение избыточной массы тела:

•компоненты абдоминального жира, висцеральная жировая ткань – это метаболически активный эндокринный орган, синтезирующий целый ряд биологически-активных субстанций;

•ожирение оказывает целый ряд неблагоприятных эффектов: повышение АД, инсулинорезистентности, увеличение риска развития СД2; системные провоспалительные и протромботические эффекты; неблагоприятные эффекты на липидный профиль; стимуляция эндотелиальной дисфункции, симпатической гиперактивности, нарушений респираторной, опорно-двигательной функции и др.;

•имеется тесная связь ожирения с развитием ИБС, ишемического инсульта, ФП, СД, АГ, желчнокаменной болезни, остеоартрита, синдрома обструктивного апноэ сна и др.;

•наименьшие уровни смертности – у пациентов с ИМТ в пределах 20– 25 кг/м2; слишком низкая масса тела (ИМТ <20 кг/м2) сопряжена с ухудшением сердечно-сосудистого прогноза;

•градации ИМТ (кг/м2): 25–29,9 – избыточная масса тела; I степень

ожирения – 30–34,9; II степень – 35–39,9; III степень – ≥40; IV степень – ≥50; V степень – ≥60;

•для решения вопроса о необходимости снижения массы тела также используют оценку окружности талии больного (оптимальная – <94 см у мужчин и <80 см у женщин); лицам с хронической ИБС обычно рекомендуют

снижение массы тела при окружности талии ≥102 см у мужчин и ≥88 – у женщин, либо при ИМТ ≥ 30 кг/м2;

•основные подходы: низкокалорийная диета, увеличение физических нагрузок, создание мотивации, изменение пищевых привычек и поведения;

•начальная цель – снижение массы тела на 5–10% за 6 месяцев.

Регулярные аэробные физические нагрузки

•низкая физическая активность – один из ведущих факторов сердечнососудистого риска;

•регулярные аэробные (на воздухе) физические нагрузки снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают перфузию миокарда и эндотелиальную функцию, оказывают антитромбоцитарные эффекты, снижают риск развития аритмий, СД2 и АГ, снижают уровни ХС ЛПНП, оказывают антидепрессивный эффект;

•такие нагрузки снижают сердечно-сосудистую смертность на 20–30%; эффект нагрузок дозо-зависим, возрастает по мере увеличения объема нагрузок;

•здоровым лицам рекомендуется не менее 2,5–5 ч в неделю проводить в условиях физической активности / аэробных тренировок по крайней мере умеренной интенсивности, либо 1–2,5 ч в неделю – высокой интенсивности (распределяя их на 4–5 дней в неделю);

•пациентам с хронической ИБС, в т.ч. перенесшим ОКС/ИМ, а также процедуры коронарной реваскуляризации, находящимся в стабильном клиническом состоянии, рекомендуется не менее 150 мин/нед умеренных

243

физических нагрузок на воздухе (ходьба в небольшом / умеренном темпе при самоконтроле частоты пульса и АД до и после нагрузки; при хорошей переносимости темп ходьбы, дистанцию, длительность можно постепенно увеличивать, возможно рекомендовать езду на велосипеде и др.).

Медикаментозное лечение больного с хронической ИБС

Статины

Снижают ХС ЛПНП, стабилизируют атеросклеротическую бляшку, значительно улучшают прогноз при всех вариантах ИБС.

Их назначение обязательно при ОКС/ИМ, при хронической ИБС, они также часто назначаются при АГ, СД, ХБП, атеросклеротических поражениях периферических артерий, у лиц с семейными дислипидемиями, у перенесших ишемические (не-кардиоэмболические) инсульты.

При хронической ИБС статины следует указывать первыми в списке рекомендуемых лекарственных препаратов, разъяснять больным их полезность (значительно снижают риск ИМ и мозговых инсультов!).

Чем более высок у больного сердечно-сосудистый риск – тем выше обычно должна быть доза статина.

Лечение статинами должно быть длительным, постоянным (не курсовым). При лечении рекомендуется контроль содержания в крови ХС ЛПНП

(желательно поддерживать его на уровне <1,8 ммоль/л, лучше – <1,4 ммоль/л), трансаминаз, билирубина. При превышении уровней АСТ или АЛТ >3 верхних границ нормы (ВГН) – статин следует отменить.

Представители статинов: аторвастатин (20–80 мг/сут), розувастатин (10– 40 мг/сут), симвастатин (20–40 мг/сут).

Антитромбоцитарные препараты

Применяются для улучшения сердечно-сосудистого прогноза. При назначении в списке препаратов желательно указывать эти препараты первыми / вторыми, подчеркивая их высокую позитивную значимость для прогноза.

АСК – назначается всем; при переносимости – на постоянный прием по 75–100 мг/сут после еды (обычно вечером).

В случае непереносимости АСК применяется клопидогрель 75 мг/сут.

Для пациентов, перенесших ОКС / ИМ, а также после коронарного стентирования назначается комбинация АСК (75–100 мг/сут)+ингибитор Р2Y12 рецепторов тромбоцитов (например, клопидогрель 75 мг/сут) длительностью до

12 мес.

Обычно в сочетании с ДАТТ для гастропротекции назначают ИПП (пантопразол, но не омепразол! – т.к. последний может ослаблять эффект клопидогреля).

иАПФ / сартаны

Улучшают прогноз при любых вариантах ИБС – поэтому при переносимости их рекомендовано назначать всем – независимо от перенесенного ИМ, наличия СД, ХСН и др.

244

На начальном этапе обычно назначают иАПФ (периндоприл, рамиприл, эналаприл, лизиноприл).

В случае развития кашля (этот ПЭ может развиваться у 10–15% больных, принимающих иАПФ), их следует заменить на сартан (валсартан, телмисартан).

Применение как иАПФ, так и сартанов начинают с небольших доз, далее желательно под контролем АД постепенно повышать дозировку (титровать) к

следующим целевым значениям: периндоприл	–	10 мг/сут,	рамиприл	–
10 мг/сут, эналаприл – 20 мг/сут, лизиноприл	–	20 мг/сут;	валсартан	–

320 мг/сут, телмисартан – 80 мг/сут.

При назначении препаратов этих групп необходим регулярный контроль уровня калия крови и креатинина.

Пациенту нужно разъяснять, что эти препараты (как и антитромбоцитарные, и статины) следует принимать неопределенно долго, поскольку они необходимы «для защиты сердца и сосудов», снижения риска ИМ, мозговых инсультов и смерти.

β-АБ

Являются предпочтительным классом антиангинальных препаратов для большинства больных с хронической ИБС.

Назначение β-АБ обязательно всем больным, имеющим ХСН с низкой ФВ ЛЖ (<40%), а также тем, кто относительно недавно перенес ИМ (особенно в первые 1–3 года); в этих группах они улучшают сердечно-сосудистый прогноз.

Наряду с антиангинальным действием оказывают гипотензивный эффект. Являются ПАП II класса. Широко применяются для снижения риска

фибрилляции желудочков и внезапной смерти аритмического генеза (ВСАГ). Представители этого класса: бисопролол, карведилол, метопролол (тартрат

и сукцинат), небиволол.

Возможно применение в сочетании с нитратами, БКК, ивабрадином (применяется только при синусовом ритме!), амиодароном.

При назначении β-АБ больным с хронической ИБС подбор дозы следует осуществлять таким образом, чтобы уровни ЧСС в покое составляли около 60– 65 уд/мин.

БКК

2 подгруппы: ДГП БКК (амлодипин, фелодипин) и не-ДГП – (ЧССснижающие, верапамил, дилтиазем).

Оказывают антиангинальное и гипотензивное действие. Не-ДГП БКК, кроме того, являются ПАП IV класса.

У лиц со стенокардией часто используются в дополнение к β-АБ (ДГП БКК), или вместо них, при непереносимости. Не-ДГП БКК и β-АБ вместе не назначаются.

Применяют для лечения вазоспастической стенокардии. Их также часто комбинируют с нитратами.

Нитраты

Нитраты являются донорами NO – мощного эндогенного вазодилататора.

245

Вызывают развитие артериальной, венозной и артериолярной вазодилатации. Дилатируют КА. Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление, венозный возврат, тем самым снижают нагрузку на сердце. Уменьшают АД.

3 группы нитратов: препараты НГ, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата (для планового лечения обычно применяются последние 2 группы

в пролонгированных лекарственных формах).
Короткодействующие	формы,	например,	таблетки	НГ, спреи
НГ / изосорбида динитрата	являются	основой	купирования	приступов
стенокардии.

Для планового лечения применяются нитраты пролонгированного действия: препараты изосорбида динитрата / изосорбида мононитрата.

Принципы их назначения: начинать с минимальных доз; титровать вверх; обеспечивать нитратсвободные промежутки длительностью 12–14 ч.

Недостатки нитратов: возможность развития толерантности, рефлекторное увеличение симпатической активации, усиление эндотелиальной дисфункции.

Для предотвращения развития толерантности необходим нитратосвободный промежуток (обычно нитраты применяются с кратностью не более 2 р/сут), их также следует сочетать с иАПФ и статинами.

Побочным действием нитратов является головная боль (возникает у 25– 30% больных). Если она плохо переносится – требуется отмена нитрата и его замена на сиднонимин (сиднофарм). Если боль небольшая, терпимая – назначить валокордин, возможно на несколько дней АСК до 500 мг/сут; нередко боль ослабеет и устранится без возобновления в течение 2–10 дней.

Ивабрадин

Является селективным и специфичным блокатором f-каналов синусового узла.

Применяется только при синусовом ритме (обычно ≥70/мин); не используется у больных с ФП.

Дозо-зависимо снижает ЧСС, что лежит в основе его антиангинального действия.

У пациентов с ХСН при ФВ ЛЖ <35% может улучшать сердечнососудистый прогноз.

Стандартные дозы – по 5 или 7,5 мг 2 р/сут.

Обычно применяется в дополнение к β-АБ или вместо них при их непереносимости.

Метаболические препараты

Все представители этой группы в лечении ИБС являются препаратами 2-го ряда. Их необходимо назначать дополнительно к статинам, иАПФ или сартанам, антитромбоцитарным препаратам, β-АБ.

Триметазидин – «метаболический модулятор» – имеет подтвержденный антиангинальный эффект. Может оказывать благоприятные метаболические эффекты у пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД, метаболическим

246

синдромом. Не влияет на ЧСС и АД. Назначается в дозировке по 35 мг 2 р/сут. Влияние на сердечно-сосудистый прогноз пока не установлено. Противопоказанием является болезнь Паркинсона.

Мельдоний – «миокардиальный цитопротектор», достаточно широко применяется при хронической ИБС в составе комбинированной антиангинальной терапии. Влияние на прогноз в крупных исследованиях не изучалось. Представлен в виде капсул по 250 мг, и ампул по 500мг. Применяется по 500–1000 мг в/в 1 р/д – 3–4 дня, затем по 250 мг 3 р/сут – 3– 4 дня, после – по 750 мг/сут 3 р/нед – до 1,5 мес. Такие курсы можно проводить 2–3 раза в год.

Ранолазин – ингибитор позднего потока ионов натрия внутрь миокардиоцитов; его использование достаточно отчетливо уменьшает количество эпизодов стенокардии; начальная доза – по 500 мг 2 р/сут, через 2–4 недели ее можно увеличить до 1000 мг 2 р/сут.

Методы реваскуляризации при хронической ИБС

Виды реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство (ЧККВ) со стентированием и АКШ.

При хронической ИБС коронарное стентирование преимущественно улучшает качество жизни, но не прогноз.

В то же время, АКШ, которое обычно используется при наличии более тяжелых коронарных поражений (стенозирование общего ствола, 3-сосудистое поражение, наличие СД с множественными и протяженными стенозами), может улучшать сердечно-сосудистый прогноз.

Коронарное стентирование

Часто применяется при ОКС/ИМ, при этих ситуациях является жизнеспасающим вмешательством.

Также широко используется и при хронической ИБС, отчетливо улучшает качество жизни (уменьшает выраженность ангинального синдрома, улучшает переносимость нагрузки).

Коронарный стент – это внутрисосудистый протез различной длины и диаметра, которые подбираются в соответствии с особенностями пораженной КА.

В кардиохирургии применяют 2 основные разновидности коронарных стентов:

1)непокрытые (металлические – BMS)

2)покрытые (с лекарственным покрытием – DES); имеется и несколько их поколений.

После стентирования необходима ДАТТ (АСК+Р2Y12, например, клопидогрель), обычно ее длительность составляет 12 месяцев.

До и длительно после стентирования – прием максимальных доз статинов.

АКШ

Обычно применяется при более тяжелых поражениях КА.

247

При АКШ используются: шунт артериальный (маммарная артерия – a.thoracica interna (ATI)) и/или венозный (v. saphena).

За 5–7 дней до АКШ необходимо отменить ингибитор Р2Y12 и назначить максимальные дозы статина. Прием АСК сохранять.

После АКШ продолжать прием максимальных доз статинов; продолжать АСК 75-100 мг/сут, клопидогрель – у части больных.

248

Глава 24

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ / ИНФАРКТ МИОКАРДА

24.1. Общие вопросы

Острый коронарный синдром (ОКС) – синдром, характеризующийся

быстрым значительным снижением кровотока в коронарных артериях,

создающего угрозу развития некроза участка миокарда или приводящим к такому некрозу.

ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию (НС).

Диагноз ОКС выставляется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания. ИМ и НС используются при формулировании окончательного диагноза.

ИМ – острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии,

подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.

ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) – ИМ, при котором в ранние сроки заболевания как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ фиксируется стойкая (длительностью более 20 мин) элевация сегмента ST. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

ИМ без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) – ИМ, при котором отсутствуют перечисленные выше признаки ИМпST (могут иметь место депрессия ST, изменения зубца Т).

Эпидемиология

ИМпST выявляется с частотой примерно 50 случаев на 100000 в год; приблизительно такая же и частота ИМбпST.

За последние 10 лет распространенность ИМпST снизилась, ИМбпST –

не изменилась. Прослеживается тенденция возникновения ИМбпST чаще у более молодых людей, особенно у мужчин. Смертность за 1–3 месяца выше при ИМпST, но спустя 2–3 года – она близка при этих двух вариантах ИМ.

Ввозрасте до 60 лет ИМ в 3–4 раза чаще регистрируется у мужчин, чем

уженщин, но в возрастной группе старше 75 лет – в 1,5–2 раза чаще – у

женщин. ИБС – ведущая причина смерти пациентов обоего пола.

У 30% женщин с ИМ имеются атипичные симптомы. У женщин – более высокий риск кровоточивости при выполнении ЧККВ, тромболизиса, антитромботической терапии. Женщинам реже проводятся ЧККВ и АКШ.

Патогенез Атеротромбоз – ведущий фактор развития ОКС и прогрессирования

хронической ИБС.

249

Наиболее частый начальный этап ОИМ – разрыв или эрозия уязвимой,

богатой липидами атеросклеротической бляшки в КА с быстрым формированием интракоронарного тромба.

В современную эпоху мощной липид-снижающей терапии доля разрывов бляшки значительно уменьшилась (т.е. меньше тяжелых интракоронарных тромбозов).

Полная острая окклюзия КА приводит к ИМпST (фибриновотромбоцитарный тромб); неполная острая окклюзия – к ИМбпST или НС (тромб преимущественно тромбоцитарный).

24.2. Диагностика

Клинические данные

Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло,

нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления,

такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. Они чаще имеют место у женщин, у пожилых, у пациентов с СД.

При ОКС симптомы, как правило, по характеру сходны с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности. В ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом НГ, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой. Симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов

Обычно можно выделить несколько вариантов ОКС:

ангинальная боль в покое >20 мин;

впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум III ФК;

утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК

(angina crescendo);

стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия).

ЭКГ

У всех пациентов с подозрением на ОКС необходимо в течение 10 минут

на месте первого контакта с медицинским работником зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.

Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:

остро возникшая элевация сегмента ST на уровне точки J в

отведениях V2–V3 ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или ≥0,15 мВ у женщин, или ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных других отведениях ЭКГ (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или БЛНПГ);

250