Билет №41.

1. Ожоговые стриктуры пищевода: клиника, диагностика, лечение.

ОТВЕТ: Ожоговая стриктура пищевода — это рубцовое сужение пищевода, сформировавшееся в результате случайного или преднамеренного приема через рот термически (горячая вода и т.п.) или химически (кислота, щелочь, соли тяжелых металлов, растворители и т.п.) агрессивных веществ. В отделении оказывается специализированная помощь больным со сформировавшимися рубцовыми стриктурами пищевода, спустя 1 мес. и более после получения ожога.

Классификация. Cтриктура пищевода может быть как полной (отсутствие просвета) или неполной, так и короткой (длиной до 5,0 см) или протяженной. Последние могут распространяться на весь пищевод – тотальные стриктуры. Нередко поражение пищевода сочетается со стриктурами глотки и желудка.

Симптоматика рубцовой стриктуры зависит от тяжести поражения пищевода. Основным симптомом является дисфагия, степень которой чаще всего коррелирует с протяженностью и диаметром суженного участка пищевода. Нарушенная проходимость пищевода сопровождается слюнотечением, регургитацией, тошнотой и пищеводной рвотой. Дефицит питания обуславливает прогрессивное похудание больных, быстро приводящее их к истощению, которое может достигать крайней степени – кахексии.

Диагностика. Рентгенография пищевода позволяет выявить неравномерное сужение пищевода вплоть до его полной облитерации в сочетании с нарушением рельефа слизистой, ригидностью стенок и расширением просвета пищевода над сужением пищевода. Кроме того, при этом исследовании определяют границы ожогового поражения и его протяженность. Рентгенография позволяет обнаружить рубцовую деформацию глотки и желудка, пищеводно-респираторные свищи. Эзофагоскопия позволяет выявить изменения слизистой оболочки пищевода и исключить ее раковое превращения. По возможности осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку с целью диагностики комбинированного ожогового поражения и сопутствующих заболеваний.

Лечение. Существуют два основных способа лечения ожоговых стриктур пищевода – пластика и бужирование пищевода.

2. Пути метастазирования рака желудка, признаки неоперабельности.

ОТВЕТ: Частота метастазов при раке желудка в различные органы определяется по следующей нисходящей: в лимфатические узлы — 72%, печень — 42%, легкие — 40%, мышцы — 17%, мозг — 12%.

1. По лимфатическим путям перенос (эмболия) раковых клеток происходит в регионарные лимфатические узлы — вначале в узлы вблизи привратника, вдоль малой кривизны (в ligamentum hepato-gastricum малого сальника), а затем в лимфатические узлы вдоль грудной аорты.

2. Распространение раковых клеток по лимфатическим путям возможно вследствие прорастания (раковый лимфангоит) по лимфатическим сосудам.

3. Метастазирование по кровеносному руслу происходит в поздние периоды болезни, за исключением пути по воротной вене. Метастазы через кровеносные сосуды всегда распространенные и многочисленные — они обнаруживаются в легких, костях, почках, мозгу, коже, селезенке.

4. Прямое прорастание или инфильтрация опухолью желудка происходит при ее росте в направлении соседних органов — поджелудочная железа, брюшная часть пищевода, ободочная кишка, ворота печени и селезенки, желчный пузырь и печень.

Неоперабельность: отдаленные MTS, прорастание в соседние органы и сосуды.

3. Заболевания яичка: опухоли, повреждения, орхиэпидидимит, варикоцеле, гидроцеле.

ОТВЕТ: Семинома. В возникновении опухоли яичек у мужчин выделяют два провоцирующих момента. Первый момент – это крипторхизм, или неопущение яичка в полость мошонки.Второй момент, провоцирующий развитие опухоли яичка, – это атрофия яичка и нарушения гормонального фона в мужском организме, которые относятся к атрофии, по причине слишком большой выработки гормонов андрогенов.

В самом начале заболевания семинома никак не дает о себе знать. Как правило, мужчины самостоятельно находят в каком-либо яичке наличие уплотнения. Пораженное яичко быстро увеличивается в размерах, при напряжении причиняет сильную боль. Сама семинома не является причиной болезненности, боль проявляется после затрагивания опухолью семенного канатика. После этого яичко сильно уплотняется и деформируется. На следующем этапе развития семиномы в мошонке начинает собираться жидкость, еще сильнее деформируя половые органы. При крипторхизме Семиному можно обнаружить прощупыванием в канале паха. В этом месте она уплотненная и причиняет боль. Если семинома возникла при условии нахождения яичка в полости живота, то она может достигать очень внушительных размеров и занимать более половины всей полости живота.

Диагностирование семиномы яичек состоит в обследовании половых органов мужчины, в частности мошонки. Одно такое обследование может дать достаточно информации о семиноме. Если пациент не страдает крипторхизмом, но на лицо отсутствие симметрии яичек, то уролог ощупывает область мошонки. Эти манипуляции также служат для доктора источником информации. В процессе развития семиномы в мошонке часто накапливается жидкость. Если есть необходимость, уролог при помощи пункционной иглы устраняет жидкость из мошонки и осматривает органы. УЗИ дает возможность не только обнаружить семиному, но и установить ее степень и масштабы. Рентгеновский аппарат дает возможность определить лишь разрастание метастазов. Как правило, используется метод экскреторной урографии. В его процессе выполняется исследование почек и мочеполовых путей путем проникновения в кровь контрастной жидкости и выполнения снимков на рентгене. Биопсия с последующим исследованием на цитологию.

Лечение-хирургическое вмешательство. Проводится операция по удалению пораженного яичка. В абсолютном большинстве случаев данной операции хватает для решения проблемы с опухолью. Иногда требуется устранить весь семенной канатик. Если в лимфоузлах присутствуют метастазы, то выполняется хирургическое вмешательство по лимфаденэктомии.

Облучение применяется и для устранения метастазов, в частности в форме лучевого воздействия на конгломерат лимфатических узлов, если они не подлежат удалению.

Довольно часто для решения проблемы с семиномой применяется химиотерапия, особенно, если опухоль яичка носит злокачественный характер.

Воспаление яичек и их придатков (орхоэпидидимит) перенесенных инфекционных заболеваний. Заболевание развивается в результате заноса инфекции в яичко с током крови. Острая стадия характеризуется острыми болями в яичке. Мошонка с пораженной стороны заметно увеличивается, разглаживаются складки, кожа на ней становится блестящей, натянутой. Прикосновение к воспаленному яичку крайне болезненно. У человека поднимается температура, наблюдаются общие признаки воспаления — головная боль, тошнота, слабость.

Такое состояние при отсутствии лечения может длиться примерно пару недель, а потом перейти в хроническую стадию. Температура снижается, боль проходит, однако при ощупывании яичка определяется уплотненное болезненное образование — воспаленный придаток. бязательно лечат то инфекционное заболевание, которое вызвало развитие воспаления. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия.По окончании острого процесса проводят физиотерапевтическое лечение.При развитии гнойного абцесса необходимо проведение вскрытия и дренирование яичка для удаления гноя. В худшем, запущенном случае проводится орхиэктомия — удаление пораженного яичка. Поэтому не следует тянуть с визитом к врачу при симптомах орхоэпидидимита.

Варикоцеле это варикозное расширение вен, образующих так называемое гроздевидное (лозовидное) сплетение яичка. возникает из-за увеличения давления в венах, образующих т.н. лозовидное сплетение яичка, что обычно связано с особенностями анатомического расположения этих вен. Чаще варикоцеле возникает слева из-за особенностей хода левой яичковой вены. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, следует упомянуть длительные интенсивные физические нагрузки, заболевания, при которых повышается внутрибрюшное давление, и тромбоз или сдавление почечных вен. Например, внезапное появление варикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке почки. жалобы на тянущую боль в одном или обоих яичках, мошонке или паховой области на стороне поражения, увеличение или опущение мошонки, чаще слева. Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе и во время полового акта. Часто у таких пациентов развивается бесплодие. Операция Иваниссевича. При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика. Микрохирургическая операция Мармара. Метод операции схож с Операцией Иваниссевича, но является менее инвазивным.

Гидроцеле — это заболевание, при котором происходит избыточное образование и задержка жидкости в оболочках яичка. Травмы, как осложнение варикоцеле, гонорея туберкулез. В тех случаях, когда гидроцеле является следствием развития других заболеваний (воспаления, гонореи и др.) необходимо сначала провести лечение именно этих недугов. Для всех остальных разновидностей водянки яичка метод лечения — хирургический.