1.Развитие пищеварительной системы, основные аномалии развития, возрастные особенности.

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Начиная с 20-го дня внутриутробного развития, кишечная энтодерма в теле зародыша свертывается в трубку, образуя первичную кишку. Первичная кишка замкнута в своем переднем и заднем отделах и располагается кпереди от хорды. Первичная кишка дает начало эпителию и железам пищеварительной трубки (кроме полости рта и заднепроходной области). Остальные слои пищеварительной трубки образуются из спланхоплевры — медиальной пластинки несегментированной части мезодермы, прилежащей к первичной кишке.

На 3-й неделе эмбриогенеза на головном конце зародыша образуется эктодермальное углубление — ротовая бухта, на каудальном конце — анальная (заднепроходная) бухта. Ротовая бухта углубляется в сторону головного конца первичной кишки (рис. 258). Перепонка между ротовой бухтой и первичной кишкой (глоточная мембрана) прорывается на 4-й неделе эмбриогенеза. В результате ротовая бухта получает сообщение с первичной кишкой. Анальная бухта изначально отделена от полости первичной кишки анальной мембраной, которая прорывается позже.

На 4-й неделе внутриутробного развития вентральная стенка первичной кишки образует выпячивание кпереди (будущие трахея, бронхи, легкие). Это выпячивание служит границей между головной (глоточной) кишкой и находящейся сзади туловищной кишкой. У туловищной кишки различают переднюю, среднюю и заднюю кишку. Из эктодермальной выстилки ротовой бухты образуются эпителий ротовой полости, слюнные железы. Глоточная кишка дает начало эпителию и железам глотки; передняя кишка — эпителию и железам пищевода и желудка, средняя кишка — эпителиальному покрову слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, а также эпителию печени и под желудочной железы. Задняя кишка является источником развития эпителия и желез нисходящей, сигмовидной ободочной и прямой кишок. Из висцероплевры образуются остальные структуры стенок пищеварительной трубки, в том числе и висцеральная брюшина. Из соматоплевры образуются париетальная брюшина и подбрюшинная клетчатка.

Развитие стенок ротовой полости, костей лицевого черепа, некоторых внутренних органов связано с преобразованием жа-берного аппарата зародыша. На обеих боковых стенках глоточной кишки образуется по пять пар выпячиваний (жаберных карманов), а между ними — уплотнения — жаберные дуги. Первая (челюстная) и вторая (подъязычная) дуги называются висцеральными, три нижние пары — это жаберные дуги. Из материала первой висцеральной дуги в результате многообразных преобразований формируются верхняя и нижняя стенки ротовой полости, верхние и нижние челюсти, губы, а также мелкие кости органа слуха (молоточек, наковальня) и жевательные мышцы. Из тканей второй висцеральной дуги образуются малые рога и тело подъязычной кости, шиловидный отросток височной кости, стремечко, мимические мышцы. Первая жаберная дуга служит для образования больших рогов подъязычной кости, из остальных жаберных дуг образуются хрящи гортани. Из эпителия первого жаберного кармана формируется эпителиальный покров барабанной полости, слуховой трубы и т.д., из второго кармана — эпителий миндальковой ямки, из эпителия третьего и четвертого — эпителиальные компоненты тимуса и околощитовидные железы.

Язык образуется, начиная с 5-й недели эмбриогенеза, из непарной эктодермальной закладки (конец и средняя часть тела языка) и парных эктодермальных закладок (задняя часть тела, корень языка). Закладки постепенно срастаются между собой. Сосочки языка образуются на 6—7-м месяце внутриутробной жизни.

Зубы образуются из эктодермы, покрывающей края верхне-челюстных и нижнечелюстных отростков. Образующаяся эктодермальная зубная пластинка (утолщение) погружается постепенно в мезенхиму альвеолярных отростков. Пульпа имеет мезенхимальное происхождение.

Н а 2-м месяце эмбриогенеза первичная кишка испытывает сложные преобразования. Образуется первичная кишечная петля, направленная изгибом к пупочному отверстию. Кишка выходит частично из брюшной полости через пупочное отверстие (физиологическая пупочная грыжа). Лишь на 4-м месяце внутриутробной жизни пупочное кольцо суживается, кишечные петли возвращаются в полость живота. На 2-м месяце эмбриогенеза начинает формироваться расширение передней кишки (будущий желудок). Под образовавшейся первичной кишечной петлей появляется небольшое выпячивание — зачаток слепой кишки. Их нисходящего колена кишечной петли формируется тонкая кишка, из восходящего — толстая. Начальный отдел нисходящего колена кишки преобразуется в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, а остальной отдел — в брыжеечную часть тонкой кишки. Дорсальнее зачатка слепой кишки образуется левый изгиб ободочной кишки, формируются поперечная и нисходящая ободочные кишки. К 6-м у месяцу эмбриогенеза образуются восходящая часть ободочной кишки и правый ее изгиб. Конечный отдел ободочной кишки преобразуется в сигмовидную кишку. Прямая кишка выделяется из толстой кишки в связи с возникно вением в нижних отделах туловища зародыша поперечной перегородки у клоаки. Растущая перегородка разделяет клоаку на мочеполовую (переднюю) и промежностную (заднюю) части. После прорыва клоачной (анальной) мембраны и образования заднепроходного отверстия прямая кишка открывается наружу. Одновременно с дифференцировкой отделов кишки она по мере роста изменяет свое положение (рис. 259). Н а 2—3-м месяце внутриутробной жизни задняя кишка из срединной плоскости смещается впереди кишечной петли влево и вверх. Кишечная петля совершает поворот вправо на 180° (по часовой стрелке). Зачаток слепой кишки при этом уходит в правое верхнее положение; верхнее колено кишечной петли спускается вниз позади слепой кишки. На фоне роста кишечной петли закладка слепой кишки во ыорой половине внутриутробного развития опускается вправо и вниз в правую подвздошную ямку. Кишечная петля образует изгиб вправо на 90°. Удлинение нисходящего колена кишки, образование многочисленных петель тонкой кишки существенно смещают кверху ободочную кишку, которая изменяет свое положение. В результате восходящая ободочная кишка занимает место справа в брюшной полости, поперечная располагается в поперечном направлении.

Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки.

В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек — производных спланхно- плевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.

Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания — закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.

Возрастные особенности строения и работы органов пищеварения.

Органы пищеварения новорожденного. Органы пищеварения начинают функционировать еще задолго до срока рождения. Однако вплоть до конца внутриутробного периода секреторная функция пищеварительного тракта выражена очень слабо, так как отсутствуют раздражители, стимулирующие секрецию. Заглатывание околоплодной жидкости, наблюдающееся во второй половине беременности, не может служить достаточно сильным раздражителем, хотя и ведет к перевариванию главным образом белков, содержащихся в небольшом количестве в околоплодной жидкости. Секреторная функция усиливается лишь после рождения, когда пища, попадающая в полость рта, действует как безусловный раздражитель, вызывающий рефлекторное отделение пищеварительных соков. Для новорожденного ребенка акт сосания - единственный способ получения питательных веществ. Осуществление этого сложного рефлекторного акта облегчается особенностями полости рта ребенка. При сосании в передней части полости рта образуется замкнутое пространство, почти целиком занятое языком. Сокращение мышц, тянущих книзу нижнюю челюсть, вызывает в замкнутом пространстве отрицательное давление, которое при повторных сосательных движениях постепенно достигает 40 и даже 100 мм ртутного столба. После нескольких сосательных движений челюсти сжимаются и выдавливают из соска молоко.

Желудочный сок новорожденного содержит мало пепсина, но богат химозином, или сычужным ферментом. Особенность этого фермента заключается в том, что он действует только в слабокислой среде, тогда как пепсин может действовать лишь в более кислой среде. Соляная кислота в желудочном соке новорожденного содержится в количестве, наиболее благоприятном для действия химозина, который створаживает и частично расщепляет белки молока.

Желудок новорожденного расположен горизонтально в левом подреберье. Его емкость очень невелика - примерно 30 куб. см. Однако она быстро увеличивается и уже на 4-6-й день достигает 40-50 куб. см, а на 15-й - 90 куб. см. Под влиянием поступающей пищи желудок всегда несколько растягивается. Повторное растяжение желудка при каждом кормлении, а также его двигательная активность способствуют усиленному росту желудочной стенки.

При грудном кормлении содержимое желудка полностью переходит в кишечник через 21/2-3 часа, а при вскармливании коровьим молоком - значительно позднее (через 3-4 часа). По мере освобождения желудка от пищи начинает повышаться возбудимость "пищевых центров", т. е. тех участков мозга, которые регулируют деятельность органов пищеварения. У ребенка появляются сосательные движения, сначала слабые, а потом все более интенсивные и частые. Возбуждение, как это свойственно раннему возрасту, легко иррадиирует на другие участки мозга, что ведет к прекращению сна, возникновению сосательных движений, общей двигательной активности, беспокойства, крика.

Переполнение желудка, а нередко и тормошение ребенка после кормления ведут к срыгиванию, чему способствует широкий нижний конец пищевода и слабость мышечных образований на границе между пищеводом и желудком.

Тонкий кишечник у новорожденных всего лишь в 2 раза короче, чем у взрослых: его длина около 3 м. Пищеварительные соки, изливающиеся в тонкий кишечник, уже в первые дни содержат все основные ферменты, обеспечивающие процесс переваривания. Поджелудочная железа относительно очень мала, и вырабатываемый ею сок обладает меньшей активностью, чем в последующие месяцы.

Перистальтика кишечника очень непостоянна: она резко усиливается под влиянием как местного раздражения (например, брожения содержимого кишки), так и внешних воздействий на организм (например, перегревания, резкого звукового раздражения). Общее беспокойство и крик ребенка также ведут к усилению перистальтики. Весь путь по тонким кишкам пищевая кашица проходит за 12-30 часов, а при искусственном вскармливании - медленнее.

Длина толстых кишок новорожденного примерно 60 см (у взрослых - 130 см). Здесь происходит образование кала. Так называемый первородный кал, или меконий, образуется еще до рождения за счет слущивающегося эпителия кишечника и пищеварительных соков. Он темного цвета, не имеет запаха и выделяется уже в первые часы жизни. В течение следующих 2-3 дней кал меняется: меконий постепенно исчезает, а вместо него появляются характерные для грудного ребенка испражнения, образовавшиеся в основном из непереваренных остатков пищи. В эти же дни начинают появляться в кале и микробы, которые заносятся в пищеварительный тракт. Низкая кислотность желудочного сока новорожденных недостаточна для предохранения кишечника от микробов: в желудке они не погибают и в кишечнике интенсивно размножаются.

Развитие органов пищеварения после рождения. На протяжении первого года жизни в строении и функции органов пищеварения происходят значительные изменения, частично связанные с постепенным переходом на смешанное питание. Появляются жевательные движения, причем сила сжимания челюстей увеличивается в несколько раз. Слюноотделение, крайне незначительное в первые 2-3 месяца жизни, в последующие месяцы постепенно усиливается, становится хорошо выраженным условнорефлекторное отделение слюны на вид пищи.

Очень быстро растет желудок. Его емкость достигает к концу года примерно 300-350 куб. см, к 2 годам - 600-700 куб. см, а к 6-7 годам - 1000-1100 куб. см. Особенно увеличивается так называемое дно желудка, т. е. та его часть, в которую открывается пищевод. При этом пилорическая (выходная) часть желудка опускается, и он принимает положение, близкое к вертикальному. Соответственно увеличению общей поверхности слизистой оболочки желудка возрастает количество желудочных желез. Отделение сока становится более значительным. Увеличивается его кислотность, что ведет к повышению активности пепсина. К концу дошкольного возраста кислотность желудочного сока лишь немногим меньше, чем у взрослых. Фермент химозин, требующий слабой кислотности, становится малоактивным, зато значительно увеличивается активность другого фермента - пепсина. Усиливается деятельность и других пищеварительных желез - поджелудочной и кишечных.

Длина кишечника быстро увеличивается в течение первых двух лет жизни. К 2 годам длина тонких кишок превышает 4,5 м, а толстых - достигает 80 см. В последующие годы рост кишечника замедляется, снова усиливаясь после 8 лет.

Двигательная функция пищеварительного тракта уже к 3-4 годам становится почти такой же, как у взрослых.

Акт дефекации. Начало формирования каловых масс можно обнаружить уже в тонких кишках. В состав кала входят непереваренные и невсосавшиеся остатки пищевой кашицы. В основном, однако, каловые массы формируются в толстых кишках за счет непереваренных остатков пищевой кашицы, слизи и слущивающегося кишечного эпителия. Постепенно продвигаясь вперед, каловые массы попадают в прямую кишку, растягивая ее. Акт дефекации, т. е. выведение каловых масс наружу, происходит рефлекторно в ответ на растяжение прямой кишки. Нервный центр этого рефлекса находится в нижнем отделе спинного мозга. Однако импульсы с прямой кишки, как и со всех других участков тела, достигают и коры больших полушарий, вызывая ощущение позыва к дефекации. Оно быстро исчезает вследствие прекращения потока афферентных импульсов, снова появляясь при растяжении прямой кишки новой порцией кала.

В первые два месяца жизни дефекация происходит 2-4, а иногда и 8 раз в сутки. Кал имеет вид желтой кашицы с кисловатым запахом. Иногда кал бывает сильно водянистым или с зеленоватыми комочками и нитями слизи. Это признаки временной неустойчивости пищеварительного тракта. На них не следует обращать внимания, если ребенок нормально прибавляет в весе и нет других признаков, свидетельствующих о заболевании. Если грудное молоко полностью переваривается и усваивается, каловые массы так медленно накапливаются, что дефекация может происходить даже один раз в 2-3 дня.

При переходе на смешанное питание, а также при вскармливании коровьим молоком каловые массы становятся темнее, гуще и приобретают неприятный запах. На 2-м году жизни дефекация обычно происходит несколько реже - 1-2 раза в сутки. У старших детей, как и у взрослых, имеются прочно образованные положительные условные рефлексы между определенной обстановкой и актом дефекации. Имеются у них и отрицательные, т. е. тормозящие, условные рефлексы на позывы: рефлекс дефекации задерживается, даже несмотря на сильные позывы.

У детей положительный условный рефлекс вырабатывают, высаживая детей на горшок. Высаживать ребенка надо в тот момент, когда скорее всего можно ожидать дефекацию. Позыв к дефекации чаще всего появляется вслед за приемом пищи, особенно после первого утреннего кормления. Это объясняется тем, что поступление пищи вызывает усиление двигательной активности кишечника, что проявляется в возникновении быстрых перистальтических волн, проходящих по всему кишечнику. Чем длительней был период покоя пищеварительного тракта, тем активней происходит быстрая перистальтика.

Своевременное удаление кала - существенное условие нормальной деятельности пищеварительного тракта. Если приучить ребенка к дефекации всегда в одно и то же время дня, например после первой утренней еды, то постоянное соблюдение такого режима будет способствовать выработке условных рефлексов на время, облегчающих акт дефекации. Длительное торможение этого акта путем преодоления позывов нередко способствует развитию стойких запоров.

Аномалии развития.

Губы. Возможно полное или частичное расщепление верхней губы, чаще латеральнее ее срединной борозды («заячья губа»). Иногда щель с верхней губы переходит на крыло носа. Редко щель верхней губы достигает обонятельной области носа или, обходя крыло носа латерально, доходит до глазницы и разделяет нижнее веко. Возможны расщепления нижней губы. Крайне редко встречается отсутствие одной или обеих губ. Возможно асимметричное расширение ротовой щели в одну или обе стороны (макростома). Наблюдается уменьшение ротовой щели (микростома).

Небо. Встречается расщелина твердого неба — несращение небных отростков верхнечелюстных костей («волчья пасть»). Эта аномалия может сочетаться с расщеплением мягкого неба. Наблюдаются разные комбинации «волчьей пасти» и «заячьей губы». Иногда при этом альвеолярный отросток верхней челюсти отделяется от остальных отделов верхнечелюстной кости глубокой щелью с одной или обеих сторон. Возможно раздвоение язычка мягкого неба. Язычок иногда смещен и укреплен основанием на заднем крае сошника. Величина и форма язычка также варьируют.

Зубы. Количество зубов и их взаиморасположение подвержены значительным колебаниям. Между коронкой и корнем у медиальных резцов встречается кольцеобразное или выпуклое утолщение эмали, возникающее вследствие давления зуба-антагониста. На внутренней поверхности верхних латеральных резцов, возле задней части их корня, иногда располагается бугорок. Клыки (особенно нижние) часто повернуты по своей оси и отогнуты кнаружи. В редких случаях клыки не прорезываются. Иногда клыки развиваются позже смежных зубов, поэтому из-за отсутствия места в зубном ряду растут в сторону. Премоляры могут отсутствовать полностью или частично. Количество корней у моляров может варьировать.

Язык. Редко отсутствует (аглоссия). Слепое отверстие отсут-ствует в 7 % случаев. Возможно расщепление языка на конце с образованием двух-трех лопастей. Могут появляться добавочные мышцы, среди них зерно-язычная мышца, идущая в толщу языка от пшеничного хряща гортани. Возможно наличие мышечных пучков в виде средней продольной мышцы языка, добавочной ротоязычной мышцы, ушно-язычной мышцы.

Щеки. Резко варьирует выраженность жирового тела щеки. Конфигурация щеки, толщина щечной мышцы, области ее начала вариабельны.

Большие слюнные железы. У переднего края жевательной мышцы встречается дополнительная околоушная слюнная железа различных размеров и формы. Ее выводной проток может открываться самостоятельно. Чаще он соединяется с выводным протоком околоушной слюнной железы. Возле поднижнечелюстной железы у латерального края подбородочно-подъязычной мышцы встречаются дополнительные железистые дольки. Возможны дополнительные подъязычные железы. Число малых подъязычных протоков варьирует от 18 до 30.

Глотка. Очень редко бывают отсутствие глотки, сужение в той или иной ее части. Возможно наличие сообщений глотки с кожным покровом (бранхиогенные свищи), соответствующие незаращенным жаберным щелям. Свищи открываются у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над грудиноключичным суставом, возле сосцевидного отростка височной кости. Вариабельны мышцы глотки.

Пищевод. Возможны (редко) отсутствие пищевода, его заращение на разном протяжении (атрезия), наличие врожденных дивертикулов. Крайне редки удвоения пищевода, наличие свищей — соединений с трахеей. Иногда наблюдаются свищи, сообщающие пищевод с кожей нижней части шеи, у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Желудок. Очень редко отсутствует или удваивается. Возможны полные или частичные поперечные перетяжки просвета желудка разной формы и различных размеров. Они чаще располагаются возле привратника. Варьирует толщина мышечной оболочки желудка, количество и особенно область расположения (протяженность) желудочных желез.

Тонкая кишка. Вариабельны форма и взаимоотношения с соседними органами двенадцатиперстной кишки. Помимо типичной подковообразной формы, часто наблюдается неполная или полная кольцеобразная двенадцатиперстная кишка. Иногда горизонтальная часть кишки отсутствует и нисходящая часть непосредственно переходит в верхнюю. Возможно отсутствие нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Тогда верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит непосредственно в горизонтальную часть.

Толстая кишка. Крайне редко кишка отсутствует или частично удваивается. Чаще встречаются сужения просвета толстой кишки (в разных ее участках, на различном протяжении). Часто возникают различные аномалии поворота кишки при ее развитии. Достаточно часты случаи атрезии прямой кишки (отсутствие заднепроходного отверстия), сочетающиеся со свищами в соседние органы (или без свищей).

Печень. Варьируют величина и форма правой и левой долей (особенно левой). Часто участки ткани печени в виде мостика перекидываются через нижнюю полую вену или круглую связку печени. Иногда встречаются добавочные доли печени (до 5—6). Рядом с висцеральной поверхностью печени, у ее заднего или переднего края, возможно наличие самостоятельной дополни-тельной печени небольших размеров. В связке нижней полой вены нередки слепо заканчивающиеся желчные ходы.

Поджелудочная железа. Нижняя часть головки поджелудочной железы изредка удлинена и кольцеобразно охватывает верхнюю брыжеечную вену. Очень редко имеется добавочная поджелудочная железа (около 3 см в поперечнике), располагающаяся в стенке желудка, иногда в стенке двенадцатиперстной кишки или же в стенке тощей кишки, в брыжейке тонкой кишки. Иногда присутствует несколько добавочных поджелудочных желез.