карточка на реб-инвалида

Учетная карточка семьи,

воспитывающей ребенка-инвалида

Фамилия______________________________Имя____________________

Отчество______________________________________________________

Дата рождения______________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________

______________________________________________________________

Место обучения: ДОУ________ СШ_______ Интернат_________

На дому __________________ Не обучается_______________________

Удостоверение инвалида № _____________, выдано с _____________

по ___________ , продлено с ___________ по __________ , __________

СУЗ____________ Диагноз основной и сопутствующий:__________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеет ли нарушения: Слуха________________Речи________________

Интеллекта___________________________ Д аппарата_______________

Степень самообслуживания: Полная Частичная Отсутствует

Категория семьи

Полная__________ Многодетная___________ Опекунская_________

Мать-одиночка_________ Вдова___________ Разведены__________

Отец (ФИО) Мать (ФИО)

_______________________________ __________________________

Дата рожд______________________ __________________________

Работает________________________ __________________________

Члены семьи, родственные отношения__________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источники доходов семьи:

Заработная плата________________  Пособие по безраб________

Пособие по уходу за РИ___________ Алименты_______________

Социальная пенсия_______________ Пенсия по СПК___________ Другое______________________________________________________

Условия проживания:  дом  квартира общежитие аренда аренда у родственников

Реабилитационные услуги_________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необходимая помощь семье: Денежная________Вещевая______

Лекарства____________________ Продукты пит______________

Психологическая______________ Юридическая______________

Ремонт жилья_________________ Другое____________________

Оказанная помощь_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Заключение________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кто проводил обследование_________________________________

__________________________________

Дата заполнения__________________________________