проблемный лист

Проблемно-ориентированный лист

Выполнила: Федорова Динара Анатольевна,

564 А группа, Педиатрический факультет

Больная: Очередько Валентина Николаевна, 70 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание – ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения III ФК, гипертоническая болезнь III степень III стадия, гипертонический криз от 10.11.14 г.

Осложнения основного заболевания – Острая левожелудочковая недостаточность по типу сердечной астмы

Сопутствующие заболевания – эмфизема легких, пневмосклероз

Актуальные проблемы	Дата возникновения и разрешения актуальной проблемы	Дифференциальный диагноз	Диагностические тесты
Артериальная гипертензия	Беспокоит с 2004 г. Подъем до 190/115 мм рт. ст. 10.11.14 г.	Гипертоническая болезнь Атеросклероз Заболевания почек Гипертиреоз Недостаточность аортального клапана Полицитемия	Общий осмотр, измерение АД, ЭКГ, осмотр глазного дна УЗИ сосудов , БХ анализ крови, определение липидного профиля ОАМ УЗИ щитовидной железы ЭХО-КГ ОАК
Боли за грудиной, давящего характера, после физической нагрузки	С 2004 г., при физической нагрузке	Стенокардия напряжения Пороки сердца Болезни пищевода и желудка Заболевания костно-мышечной системы Межреберная невралгия	Суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, стресс-ЭХО-КГ, коронарная артериография ЭХО-КГ ЭГДС Рентгенография грудной клетки, невролог невролог
Головная боль, сопровождающаяся рвотой	10.11.14 г., прошла на фоне гипотензивной терапии	Гипертонический криз Атеросклероз сосудов головного мозга Неврологическая патология Глаукома	Измерение АД УЗИ сосудов головного мозга Невролог, МРТ головного мозга Окулист, измерение внутриглазного давления
Одышка	С 2004 г., при физической нагрузке и быстрой ходьбе	Недостаточность кровообращения Дыхательная недостаточность	Анамнез, общий осмотр Анамнез, общий осмотр, ФВД
Боль в пояснице	С детства	Заболевания опорно-двигательного аппарата Неврологические заболевания Заболевания почек	Рентгенография позвоночника МРТ позвоночника, невролог ОАМ, урография, нефролог

Обоснование основного заболевания больной на основании диагностических критериев

На основании жалоб больной на повышение артериального давления с 2004 года, анамнеза (повышение АД до 190/115 мм рт. ст.) и измерения АД во время осмотра (130/110 мм рт. ст.) можно предположить наличие гипертонической болезни. Для подтверждения диагноза необходима консультация окулиста (осмотр глазного дна). Данный симптом может также сопутствовать атеросклерозу артерий, которому соответствует уплотнение стенок аорты на ЭХО-КГ, но противоречит нормальный уровень общего холестерина крови (6,0 ммоль/л). Повышение уровня артериального давления может говорить о поражении почек, что можно подтвердить изменениями в клиническом анализе мочи (лейкоциты – 100 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр). Артериальная гипертензия может являться симптомом гипертиреоза, выявить который можно с помощью УЗИ щитовидной железы и других симптомов. Недостаточность аортального клапана, также сопровождающаяся повышением АД, не подтверждается данными ЭХО-КГ (уплотнение створок аортального клапана). Также артериальная гипертензия может говорить о полицитемии, что не на ходит выражения в клиническом анализе крови (норма).

Давящие боли за грудиной после физической нагрузки у пациентки могут свидетельствовать о развитии стенокардии напряжения. Это можно подтвердить данными суточного мониторинга ЭКГ, стресс-ЭХО-КГ, тредмил-теста и коронарной ангиографии. Наличие пороков сердца, которые могут сопровождаться данным симптомом, не подтверждаются данными ЭХО-КГ. Для исключения заболеваний пищевода и желудка можно использовать ЭГДС. Заболевания костно-мышечной системы можно выявить с помощью рентгенографии грудной клетки. Для установления наличия межреберной невралгии необходима консультация невролога.

На основании жалоб больной на головную боль 10.11.14г., сопровождающуюся рвотой, можно предположить развитие гипертонического криза, что подтверждается одновременным подъемом АД до 190/115 мм рт. ст. Однако такие симптомы могут наблюдаться при атеросклерозе сосудов головного мозга, неврологической патологии и приступе глаукомы. Данные заболевания необходимо исключить с помощью УЗИ сосудов головного мозга, консультации невролога и окулиста (измерение внутриглазного давления).

Наличие одышки при физической нагрузке и быстрой ходьбе может говорить о недостаточности кровообращения, подтвердить которую может анамнез заболевания, общий осмотр и комплекс исследований системы кровообращения. Однако нельзя исключать у больной развитие недостаточности дыхания, для чего следует провести исследование функции внешнего дыхания.

На основании анамнеза заболевания, осмотра и комплекса данных симптомов можно предположить у пациентки поражение сердечно-сосудистой системы.

На основании анамнеза заболевания (инфаркт миокарда в 2004г.) и данных ЭХО-КГ от 17.11.14г. (гипокинез задней стенки левого желудочка, допплерКГ-признаки нарушения диастолической функции левого желудочка 1 типа) можно поставить диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб на загрудинную боль и анамнеза заболевания, путем исключения других возможных причин, можно поставить диагноз стенокардия напряжения III ФК (заметное ограничение физической активности).

На основании данных анамнеза заболевания (10.11.14г. подъем АД до 190/115 мм рт. ст., головная боль и рвота), результатов осмотра (АД 130/110 мм рт. ст.) и исключив другие заболевания, можно поставить диагноз гипертонический криз, гипертоническая болезнь III степени (АД >180/>110 мм рт. ст.) III стадии (наличие поражения органов-мишеней: ИМ, стенокардия).

Лечение пациентки по основной патологии:

1. Режим - палатный

2. Диета - №10 (ограничение соли, углеводов, жиров, исключение алкоголя, увеличение ионов калия)

3. Немедикаментозная терапия – достаточная физическая активность (ходьба), исключить стресс, снижение избыточной массы тела (ИМТ=26)

4. Медикаментозная терапия:

- блокаторы медленных кальциевых каналов – Амлодипин 5 мг по 1 таб. в день

- диуретики Спиронолактон (Верошпирон) 25 мг по 1 таб. 2 раза в день

- β-адреноблокаторы – Атенолол 100 мг по 1 таб. в день

- ингибиторы АПФ – Эналаприл 5 мг по 1 таб. 2 раза в день

- антагонисты АТ II – Лозартан 25 мг по 1 таб. 2 раза в день

- α-адреноблокаторы – Празозин 0,5 мг по 1 таб. 3 раза в день

Комбинации:

• диуретик + β-адреноблокатор

• диуретик + ингибитор АПФ

• диуретик + антагонист АТ II

• ИАПФ + БМКК

• β-адреноблокатор + БМКК

• β-адреноблокатор + α-адреноблокатор

• антагонист АТ II + БМКК