Примеры формулировок диагнозов2

7

Структура и примеры формулировок диагнозов (2 семестр)

1. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.

БРОНХИТЫ

Острый бронхит

Пример: Острый гнойный бактериальный необструктивный бронхит. ДН 0 ст.

Хронический бронхит.

Хронический

катарральный гнойный

(необструктивный) обструктивный

бронхит,

обострение. ремиссия.

ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.

При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку диагноза предваряет аббревиатура ХОБЛ: (хроническая обструктивная болезнь легких), с оценкой тяжести течения (например: ХОБЛ, среднетяжелого течения:).

Пример: Хронический катаральный бронхит (H. influenza), обострение. ДН 0 ст.

Пример: ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия.

Эмфизема легких. ДН 111 ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ХСН 2Б ст., III ФК по NYHA.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Нозология	Форма	Течение		Фаза	Дыхат. нед.
Бронхиальная астма	экзогенная, эндогенная	легкого интермиттирующего легкого персистирующего среднетяжелого тяжелого (стероидзависимая)	Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая	обострение ремиссия	ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.
	или:
	атопическая инфекционно-зависимая аспириновая физического усилия профессиональная
	или
	(без уточнения)

Пример: Бронхиальная астма, атопическая (cенсибилизация к домашней пыли), легкого интермиттирующего течения, контролируемая, в фазе ремиссии. ДН – 0 ст.

Пример: Бронхиальная астма, тяжелого течения, стероидзависимая, неконтролируемая, обострение. ДН II ст. Гиперкортицизм (синдром Кушинга): ожирение, артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз

ПНЕВМОНИИ

Пневмония	Внебольничная Внутрибольничная (нозокомиальная , госпитальная)	очаговая, в __ доле __ легкого,	(этиология),	ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.
		очагово – сливная, …
		…сторонняя …..долевая
		субтотальная, тотальная

Пример: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого, неуточненной этиологии . ДН – 0.

Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Str. pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример: Госпитальная двухсторонняя очагово – сливная пневмония вызванная Klebs. pneumoniae, Str. Pneumoniae, в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого с абсцедированием (абсцесс в S3), тяжелого течения. ДН – 2 ст.

2. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь	Локализация	Ассоциация с НР	Фаза	Осложнения
	Желудка (+локализация дефекта)	Ассоциированная с НР (при подтверждении)	Обострение	Кровотечение Пенетрация Перфорация Стенозирование Малигнизация
	Двенадцатиперстной кишки		Ремиссия
			Впервые выявленная

Пример: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в антральном отделе (1,0х1.5 см), ассоциированная с НР, обострение.

Пример: Язвенная болезнь ассоциированная с H.pylory с локализацией язвы (0,5 см) в луковице двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение с повышенной секреторной функцией желудка, фаза ремиссии. Осложнение: компенсированный доуденальный стеноз.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический	Этиология	гепатит	Активность	Морфологическая стадия
	вирусный В С D аутоиммунный алкогольный токсический неалкогольный стеатогепатит криптогенный (*при исключении всех других причин)		отсутствует минимальная мягкая умеренная выраженная	0 – (фиброз отсутствует);
				1 – (слабовыраженный перипортальный фиброз);
				2 – (умеренный фиброз с порто-портальными септами);
				3 –( выраженный фиброз с порто-центральными септами);

Пример: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2.

Пример: Хронический алкогольный гепатит, 3 степени активности, обострение.

Пример: Ожирение 111 ст. (экзогенно-конституциональное). Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности.

Пример: Хронический аутоиммунный гепатит, выраженной активности, стадия 3.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Морфологически	цирроз печени,	Этиология	Класс по Чайльд-Пью	Осложнения
Мелкоузловой Крупноузловой Смешанный		Вирусной этиологии (В, С, D) Алкогольный Токсический (лекарственный) Первичный билиарный Аутоиммунный (в т.ч. первичный склерозирующий холангит) *Вследствие метаболических нарушений (гемохроматоз, болезнь Вильсона, гликогеноз и др.) *Вследствие нарушения венозного оттока (кардиальный, с-м Бадда-Киари) Криптогенный	А В С	Портальная гипертензия Асцит и др.

*-формулируется в рубрике осложнений основного заболевания.

Примеры:

Цирроз печени, крупноузловой, вирусной (В) этиологии; класс В по Чайльд-Пью; портальная гипертензия, асцит.

Цирроз печени, мелкоузловой, токсической (алкогольной) этиологии; класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия; асцит. Варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. Печеночная кома.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

П

Хронический гастрит	Тип	Локализация	Эндоскопический диагноз	Гистологический диагноз
	А-аутоиммунный В- бактериальный С – химический	Антральный Фундальный Пангастрит	эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок	воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР, отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия
	Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др.

ример:

Хронический гастрит, тип В (ассоциированный с НР), антральный, обострение.

3. НЕФРОЛОГИЯ.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ХПН

Течение	гломерулонефрит	Этиология	Морфология (по данным биопсии)	стадия ХПН
Острый		Первичный (идиопатический) или Вторичный (при системных и др. заболеваниях; формулируется после основного диагноза)	Диффузный пролиферативный	Отсутствует (ХПН 0) Консервативная ст. (ХПН I, II ст.) Терминальная ст. (ХПН III ст.)
Подострый (быстропрогрессирующий)			Экстракапиллярный (полулунный)
Хронический латентный гематурический нефротический гипертонический смешанный			Мембранозный Мезангиопролиферативный (в т.ч. IgA-нефропатия) Мезангиокапиллярный Фибропластический Мембранозная нефропатия Липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений), Фокальный сегментарный гломерулосклероз

Примеры:

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит, диффузный пролиферативный. ХПН 0.

2.Хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный, с исходом в фибропластический. ХПН, терминальная ст. Хронический гемодиализ. Нормохромная анемия, средней степени. Артериальная гипертензия 1 степени, I стадии, риск 4. НК 2А ст., III ФК.

3.Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Волчаночный нефрит (мезангиокапиллярный гломерулонефрит). ХПН II ст. Нормохромная анемия, легкая.

4.Героиновая наркомания. Мембранозная нефропатия. Нефротический синдром. ХПН 0.

АНЕМИИ

Примеры

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, легкой степени. Дисфункция яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения.

2. Витамин В12-дефицитная анемия, тяжелая. Фуникулярный миелоз.

3. Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая.

3. РЕВМАТОЛОГИЯ

Ревматоидный артрит

1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая

стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Остеоартроз

Остеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), стадия III. ФК I.

Дорсопатии

Дорсопатия. Спондилоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника, стадия III, осложненный люмбалгией хронического течения (М47). ФК 2

СКВ

Системная красная волчанка, острого течения (волчаночный артрит, миалгии, эритематозный дерматит, фотодерматоз), активность II.