45Переднебоковая брюшная стенка.Виды оперативных доступов к органам брюшной полости, их анатомо-физиологическая оценка

Ориентиры: ребра пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои:

1. Кожа – сравнительно тонкая, подвижная, эластичная.

2. ПЖК – может содержать значительное кол-во жира, кроме пупка и белой линии.

3. Поверхностная фасция – поверхностный листок: содерж.много жира, переходит на бедро, не прикрепляется к паховой связке;глубокий листок: тонкий,более прочный, прикрепляется к паховой связке.

Сосуды:

1. epigastricasuperficialis (из бедренной артерии) - к пупку

а. circumflexailiumsuperficialis (из бедренной артерии) – к подвздошному гребню

1. pudendaexterna – наружное паховое кольцо

Подкожные вены: образую сети в области пупка.

- v. thoracoepigastrica впадает в вv. axillaris или в v. thoracicalateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastricasuperficialis впадающей в бедренную вену.=» связь между в.п.в и н.п.в.

- Подкожные вены живота анастомозируют с глубокими венами, а также с vv.paraumbilicales (в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену).=»связь между воротной веной и н.п.в.

Иннервация: - боковые и передние кожные ветви межреберных нервов (отVIIдоXII), а в нижней трети ветвямиподвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

4. Собственная фасция - тонкой фиброзной пластинка, прикрепляется к паховой связке и препятствует опусканию паховых грыж ниже паховой связки.

5. Мышцы:

- наружная косая мышца живота (obliquusexternusabdominis)

- внутренняя косая мышца живота (m.obliquusinternusabdominalis)

- поперечная мышца живота (m.transversusabdominis)

- прямая мышца живота (m.rectusabdominalis)

- влагалище прямой мышцы: передняя стенка - апоневроз наружных и внутренних косых; задняя стенка - апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы.

6. Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои переднебоковой стенки состоят из:

- Поперечная фасция - является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок.

- Предбрюшинная клетчатка – рыхлая, содержащая жир клетчатка, отделяющая поперечную фасцию от брюшины.

- Пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме и ее фасции ,впереди переходит на переднюю брюшную стенку.

Брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Виды оперативных доступов к органам брюшной полости

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит черезпередний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива­ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.).

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого илевого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

(см рисунки на стр.570 в Островерхове)