ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

        Москва «Медицина» 1973

 

УДК 616. 71-001. 512-053. 2

РЕФЕРАТ

В книге представлены данные, обобщающие и ана­лизирующие опыт по диагностике и лечению эпифизеоли-зов и переломов эпифизов различных костей у детей в детской городской больнице № 20 имени К. А. Тими­рязева и детской городской клинической больнице № 1 г. Москвы.

Во введении подчеркнуты недостаточное освещение вопроса в литературе и задачи монографии.

В главе I освещена краткая история вопроса, общие данные по частоте повреждений эпифизарных зон раз­личных костей, критически изложены классификации по­вреждений эпифизарных зон длинных трубчатых костей, предложена собственная классификация. Подчеркнута особая важность разделения эпифизеолизов и переломов-эпифизов.

В главе II разбираются анатомо-физиологические особенности эпифизарных зон различных длинных труб­чатых костей, эмбриология и рентгеноанатомия эпифизов, анатомия и гистология эпифизарного хряща в норме и при повреждениях.

В главе III изложены основы клинической и рентге­нологической диагностики повреждений эпифизарных зон. В главе IV освещены вопросы механизмов возникно­вения, клиники, диагностики и лечения повреждений эпи­физарных зон, проксимального и дистального концов-плечевой кости, проксимального конца лучевой кости, дистального конца костей предплечья и костей пальцев кисти. Особое внимание обращено на показания к опера­тивному вмешательству.

В главе V разбираются вопросы механизма возник­новения повреждений эпифизарных зон костей таза и нижних конечностей.

Приводится список литературных источников, освещающих разбираемый вопрос.

В книге особое внимание уделено анализу исходов повреждений различных эпифизарных зон в зависимости от анатомо-физиологических их особенностей.

Предназначена для  травматологов-ортопедов  и   дет­ских хирургов.

0536—091

146—73

039(01)—73

© Издательство„Медицина" Москва-1973

ВВЕДЕНИЕ

Анатомо-физиологические особенности костной систе­мы детей обусловливают возникновение у них некоторых специфичных видов переломов. Особое место среди них занимают повреждения эпифизарных зон в связи с воз­можными последующими нарушениями роста. В совре­менной литературе, в том числе в руководствах и моно­графиях по травматологии, вопросам повреждений эпи­физарных зон отводится очень скромное место. Небольшое количество работ, основанных, как правило, на малом числе наблюдений, привели к тому, что в литературе до сих пор имеется много противоречивого, неясного, а под­час и неправильного в суждениях об этом виде травмы у детей. Это касается значительного расхождения данных авторов по классификации повреждений эпифизарных зон, оценке отдаленных результатов их лечения, влияния первоначального смещения, неточного вправления отлом­ков и сроков иммобилизации на исходы этих поврежде­ний. Рассматривая обычно повреждения эпифизарной зоны только одной области, авторы далеко не всегда останавливаются на особенностях повреждений эпифи­зарных зон различных костей. Такая постановка вопроса является неправильной, так как все перечисленные мо­менты, в значительной степени зависят от анатомо-физио-логических особенностей области повреждения.

Настоящая монография обобщает опыт лечения зна­чительного числа больных с повреждениями эпифизарных зон различных костей, находившихся в травматологиче­ских отделениях больниц Москвы: детской городской № 20 имени К. А. Тимирязева (руководитель — кандидат медицинских наук, заслуженный врач РСФСР Н. Г. Дамье) и детской городской клинической № 1 (зав. отде­лением— Р. В. Петухова). Рассматривая повреждения эпифизарных зон различной локализации, мы особенно подробно останавливаемся на эпифизеолизах и перело­мах дистального эпифиза большеберцовой кости, пол­ностью соглашаясь с высказыванием Blount, что дисталь-

ный эпифиз большеберцовой кости у ребенка является как бы моделью при рассмотрении повреждений, вызы­вающих разрушение эпифизарной пластинки с последую­щим укорочением или угловой деформацией.

Мы не останавливаемся на вопросах лечения послед­ствий повреждений эпифизарных зон, так как они состав­ляют большую специальную главу консервативного и опе­ративного лечения, проводимого ортопедами.

Разделы о повреждениях зон роста вертлужной впа­дины и проксимального конца бедренной кости написаны и иллюстрированы старшим научным сотрудником Цент­рального научно-исследовательского института травмато­логии и ортопедии Министерства здравоохранения СССР Н. А. Любошицем. Приношу глубокую благодарность моим учителям по детской травматологии Н. Г. Дамье и академику АМН СССР проф. М. В. Волкову.

Глава I

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОПРОСА. ОБЩИЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН

Клиническая патология переломов костей у детей от­личается многими анатомическими и функциональными особенностями от переломов у взрослых.

Термин «эпифизеолиз» возник в начале XVIII века. Под эпифизеолизом подразумевался перелом, приводя­щий к разъединению диафиза и эпифиза. Последующее развитие науки об эпифизеолизах, их клинике, диагности­ке, локализации и лечении можно разделить на два этапа: дорентгенологический и рентгенологический. В первом периоде обращает на себя внимание диссертация С. И. Михновского (1864), в которой на основе эксперимен­тов сделан важный вывод о возможности развития варус-ной или вальгусной деформаций, а также укорочения конечности за счет повреждения росткового хряща. Важ­ными явились работа Bruns (1882), анализирующая 1000 случаев эпифизеолизов длинных трубчатых костей, и монография Poland (1898), в которой обобщены данные литературы об эпифизеолизах за два с половиной столе­тия. На основании анализа 693 опубликованных случаев автор подробно описал анатомию, клинику и исходы эпи­физеолизов различных длинных трубчатых костей, сделал попытку классифицировать эти повреждения и привел 56 наблюдений, окончившихся нарушением роста кости.

Внедрение рентгенологического метода исследования дало сильный толчок к развитию всей травматологии, и в первую очередь учения о переломах костей у детей в связи с трудностями диагностики повреждений в этом возрасте. Особенно наглядно это проявилось в учении об эпифизеолизах. Рентгенологический метод исследования позволил динамически наблюдать за процессами окосте­нения эпифизов после травмы, выявить отдаленные ре­зультаты эпифизеолизов и в связи с этим предложить различные классификации и методы лечения этого вида травмы.

Первые общие положения на основании рентгеноло­гических исследований 34 случаев эпифизеолизов сделал Wolff (1900). В последующие годы появилось относитель­но много работ, освещающих отдаленные результаты ле­чения эпифизеолизов различных локализаций (И. С. Вен­геровский, Л. Я. Равицкая, В. П. Скрыгин, Compere, Gold и др. ). Bergenfeldt (1933) дал анализ 310 травматических эпифизеолизов длинных трубчатых костей и пришел к вы­воду, что точность репозиции не играет роли в исходе эпифизеолизов. Это заключение оказало значительное отрицательное влияние на последующее развитие данного раздела травматологии.

В последующие годы отмечено явное снижение инте­реса к эпифизеолизам и только в 50-е и более поздние годы стали появляться работы отечественных и зарубеж­ных авторов на основе значительного количества наблю­дений эпифизеолизов различных трубчатых костей, раз­рабатываться вопросы диагностики, клиники, лечения и исходов этих повреждений (Г. И. Улицкий и Т. Н. Лир-ман, 3. М. Цура, М. Г. Мюллер, Rampoldi et al. ). В то же время появились работы, в которых более тщательно бы­ли исследованы повреждения отдельных эпифизарных зон: дистального и проксимального концов большеберцо-вой кости (А. Ф. Бухны), проксимального конца лучевой кости (Л. А. Ворохобов, И. П. Свинухов), дистального конца костей предплечья (М. И. Трухачев), дистального конца бедренной кости (А. Ф. Бухны). Важное место в развитии науки о повреждениях эпифизарных зон заня­ли экспериментальные работы отечественных и зарубеж­ных авторов.

Таблица   1 Частота эпифизеолизов по данным литературы

		Общее число
		переломов	Число эпифи-	% эпифизео-
Автор	Год	длинных труб-	зеолизов	лизов ко всем
		чатых костей		переломам
		у детей
Wolff	1900	121	34	28
Gold	1929	1655	27	1, 7
Compere	1935	290	37	12, 5
Reimann	1942	8612	65	0, 75
А. А. Иванов	1949	815	2	0, 25
А. Я. Петинов	1951	582	30	5, 0
M. С. Ровинский	1953	1810	53	2, 9
M. Г. Мюллер	1953	2350	145	6, 14

Частота эпифизеолизов, по данным различных авто­ров, значительно колеблется, что зависит от контингента больных (табл. 1) и локализации процесса (табл. 2).

Таблица  2 Частота повреждений различных эпифизарных зон

	В. П. Скры-	А. Я. Пе-	Bergen-feldt	Henrici	А. Ф.
Локализация	гин (1926—	тинов	(1919—	(1924-	Бухны
	1934)	(1951)	1928)	1934)	(1971)
Плечевая кость:
верхний эпифиз	17	2	5	1	54
нижний        »	17	6	70	4	55
Локтевая кость:
нижний эпифиз	6	—	24	2	18
Лучевая  кость:
верхний эпифиз	6	—	8	1	12
нижний       »	183	12	137	7	562
Бедренная кость:
верхний эпифиз	2	2	—	4	9
нижний       »	4	—	1	1	24
Большеберцовая кость:
верхний эпифиз	1	—	1	1	13
нижний       »	25	7	44	11	717
Малоберцовая кость:
верхний эпифиз	—	—	—	—	—
нижний       »	3	—	16	2	56
Пястные  кости  и фалан-	8	1	_	—	23
ги пальцев кисти
В с е г о...	272	30	306	34	1543

Таким образом, наиболее часто мы наблюдали в ста­ционаре повреждения эпифизарной зоны дистального конца большеберцовой кости, затем эпифизеолиз лучевой кости. Однако у больных, обслуженных амбулаторно, эпи-физеолизы дистального конца лучевой кости преобладают над всеми другими.

Эпифизеолиз может возникнуть при травме в любом возрасте от рождения до момента полного замыкания эпифизарной зоны, но наиболее часто эпифизеолизы встречаются в возрасте старше 10 лет (А. Ф. Бухны, М. Г. Мюллер, Schuster, Smith, Wolff и др. ).

Giuliani ставит это в связь с распространением спорта в основном среди детей в возрасте 13—15 лет, подчерки­вая, что хрящ в этом возрасте меньше противостоит трав­ме. М. Г. Мюллер считает, что причиной меньшей часто-

ты эпифизеолизов в раннем детском возрасте по стати­стике многих авторов является трудность диагностики. Не отрицая целиком этот довод, мы согласны с мнением ряда авторов (Klopfer, Reimann, Carothers, Crenshaw etal. ) о том, что травматические эпифизеолизы встречаются ча­ще у детей в возрасте старше 10 лет в связи с анатоми­ческими возрастными особенностями метаэпифизарной зоны (усиление обызвествления метафиза, относительное снижение эластичности и толщины надкостницы и над­хрящницы, сближение эпифиза и метафиза за счет умень­шения толщины эпифизарного хряща).

По данным всех авторов, среди больных с эпифизео-лизами преобладают мальчики. Это общая закономер­ность, которая наблюдается также при других видах травм у детей, связана с более активным поведением мальчиков на улице и дома.

Первые классификации повреждений области эпифи-зарных зон были предложены в дорентгенологический этап. Vogt (1878), Bruns (1882), основываясь на данных секционных исследований, различали: 1) хондроэпифизео-лизы или изолированные «чистые» эпифизеолизы и 2) ос-теоэпифизеолизы, при которых переломы переходят на метафиз.

С появлением рентгенологического метода исследова­ния авторы классификаций стали придерживаться разных принципов. Одни из них брали за основу анатомический характер повреждения эпифиза и сопутствующих по­вреждений метафиза, другие — механизм возникновения повреждений.

Классификацию, основанную на анатомических прин­ципах, предложил в 1933 г. Bergenfeldt. В данную класси­фикацию включены 6 групп возможных повреждений:

1.   Эпифизеолиз без сопутствующих повреждений в ви­де симптома «костной пластинки» или перелома метафи­за. А. Я. Петинов, Giuliani называют этот вид поврежде­ния «чистым» эпифизеолизом.

2.   Эпифизеолиз с симптомом «костной пластинки».

3.   Эпифизеолиз с переходом перелома на метафиз или диафиз.

4.  Эпифизеолиз с переломом эпифиза.

5.   Эпифизеолиз   в  сочетании  с  переломом   диафиза и эпифиза.

6.   Юкстаэпифизарный перелом. В эту группу включе­ны повреждения, при которых линия перелома проходит

через спонгиозу метафиза вблизи зоны эпифизарного хряща, не переходя, однако, на нее.

В каждой из этих групп различают повреждения без смещения и со смещением отломков.

Рассматривая с анатомической точки зрения основные виды повреждения эпифиза, авторы не останавливаются на значении сопутствующих повреждений второй кости в двухкостном сегменте конечности, что имеет большое значение для характера смещения, вправления и лечения. В частности, это относится к эпифизеолизу дистального эпифиза большеберцовой кости, который часто сочетает­ся с переломом метафиза или эпифизеолизом малобер­цовой кости.

Кроме того, указанная классификация не отражает возможности возникновения изолированного перелома эпифиза, что нередко бывает при переломе дистального эпифиза большеберцовой кости.

Подобные недостатки имеются также в классифика­ции, предложенной 3. М. Цурой, В. П. Скрыгиным.

Salter и Harris различают 5 возможных видов по­вреждений:

1.   Эпифизеолиз    через     зону    гипертрофированных клеток.

2.   Эпифизеолиз с переломом метафиза.

3.   Вертикальный перелом костного эпифиза, проходя­щий затем горизонтально через слой гипертрофирован­ных клеток.

4.   Вертикальный перелом эпифиза и метафиза.

5.   Компрессионный перелом, раздавливающий эпифи-зарный хрящ.

Эти повреждения могут сочетаться с переломом дру­гой кости в двухкостном сегменте конечности.

Д. А. Валединский, Ли Чжен, Bishop, Carothers и др. положили в основу классификации принцип механизма возникновения переломов и предложили классификацию-повреждений дистального конца костей голени у детей. Следует, однако, указать, что у детей, особенно младше­го возраста, трудно уточнить механизм травмы. Кроме того, одно и то же повреждение может возникнуть при различном механизме травмы. Так, изолированный эпи­физеолиз большеберцовой кости может образоваться не только от прямого приложения силы, но и при абдукции или резком подошвенном или тыльном сгибании стопы. В таких случаях эпифизеолизы отличаются направлением

смещения эпифиза. В связи с этим часто решающим для проведения дальнейшего лечения является рентгенологи­ческое обследование области повреждения.

Учитывая все многообразие повреждений эпифизов и метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей у де­тей и их связь с механизмом травмы, основными видами повреждений эпифизов и метаэпифизарных зон следует считать эпифизеолизы и переломы эпифизов, которые могут быть изолированными или сочетаться друг с дру­гом, с переломом метафиза и с другими повреждениями. Они могут быть со смещением и без смещения и возни­кать при различных механизмах травмы, учет которых желателен, ибо влияет на методику вправления отломков. Необходимо выделять переломы дистального эпифиза большеберцовой кости в его внутреннем, среднем, наруж­ном, переднем и заднем отделах. В литературе имеются указания на возможность возникновения эпифизеолиза дистального эпифиза с отрывом внутреннего края мета­физа большеберцовой кости в результате супин ационного механизма травмы.

Заканчивая разбор классификаций повреждений эпифизарных зон у детей, необходимо обратить особое вни­мание на одно принципиальное, с нашей точки зрения, положение. Все авторы при рассмотрении повреждений дистального эпифиза большеберцовой кости, возникших при супинационном и супинационно-аддукционном меха­низме, указывают на перелом или эпифизеолиз внутрен­ней лодыжки. По нашим наблюдениям, перелом внутрен­ней лодыжки возникает при ротационном, абдукционном или аддукционном механизме, при супинационном же или супинационно-аддукционном механизме наступает перелом не внутренней лодыжки, а внутреннего отдела эпи­физа большеберцовой кости. Мы считаем неверным тер­мин «эпифизеолиз внутренней лодыжки», так как внут­ренняя лодыжка является частью внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости, поэтому перелом, захва­тывающий эпифизарную ростковую зону, является по существу переломом внутреннего отдела эпифиза. Мы считаем такое название более правильным, так как оно настораживает лечащего врача, обращает его внимание на возможность в последующем нарушения роста при переломе внутреннего отдела эпифиза, чего не бывает при переломе внутренней лодыжки.