2 Задачі для самоконтролю:

Задача 1.

Хлопчик, 12 років знаходиться на лікуванні в гастроентерологічному відділенні. Скарги: біль у правому підребір'ї, ділянці пупка, нападоподібний через 20-30 хв. після прийому їжі, через 60-90хв, фізичного навантаження; нудоту, блювоту, гіркоту в роті, стомлюваність, емоційну лабільність, запаморочення. З анамнезу – тривалість захворювання більше 1 року, спадкоємна схильність. Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребір'ї, позитивні міхурові симптоми, АТ 120/80 мм.рт.ст.

Аналіз крові – Нв - 115г/л, Е- 3,8*10¹²/л, Л – 7*10⁹/л, п – 2, с – 65, е – 3, л – 27, м – 3, ШОЕ – 5 мм/год

Холестерин крові – 8,5 ммоль/л, лужна фосфатаза – 2 ммоль/л/год. Гамаглютамінтранспектидаза – 1 ммоль/л/год

Білірубін крові 30 мкмоль/л, пряма фракція – 12 мкмоль/л, непряма фракція – 8 мкмоль/л. Амілаза крові – 0,65 ммоль/л, ліпаза крові – 0,45 ммоль/л

УЗД жовчного міхура – скорочення об’єму жовчного міхура більш ніж на 64% після прийому холекінетика (в стаціонарі). Ультразвукове багатомиттєве фракційне дослідження жовчного міхура: гіпертонус сфінктера Одді – подовження 1-ої та 2-ої фаз, гіпертонус сфінктера Люткенса – подовження 3-ої та 4-ої фаз.

І.Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ.Додаткові лабораторні обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №2

Дівчинка 10 років скаржиться на біль у правому підребірї, ниючу, тупу після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційну лабільність, запаморочення. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення. Фізіканий статус: біль при пальпації в правому підребер’ї, ділянці пупка, позитивні міхурові симптоми. Збільшення розмірів печінки (м’яка, рухлива, безболісна). АТ – 90/50, аскульптація серця – функціональний систолічний шум. Проведена УЗД – відсутність показників запалення (ущільнення і стовщення стінки жовчного міхура), скорочення об’єму жовчного менше ніж на 34% після прийому холекінетика.

1. Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ. Додаткові методи обстеження.

ІV. Які можна прогнозувати зміни в лабораторних та інструментальних

обстеженнях,що підтверджують попередній діагноз.

V. Диференційна діагностика.

Задача №3

Дівчинка 14 років скаржиться на біль в животі, особливо в правому підребірї, яка виникає і посилюється при порушенні дієти можливу іррадіацію в праве плече, праву лопатку; нудоту, періодично блювоту жовчю, гіркоту в роті, відрижку, порушення стільця (послаблення закрепи), втомлюваність. Хворіє 3 роки. Фізикальний статус: шкіра бліда, обкладений брудно-сірим нальотом; при пальпації біль у правому підребірї, епігастрії, ділянці пупка, позитивні симптоми Кера, ОРтнера, Георгієвського, печінка збільшена +3,5 см, щільна. Параклінічні обстеження: ан. крові – Нв – 100 г/л, Е- 3,5*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 8,2*10¹²/л, п – 5, с – 67, е – 5, л – 19, м – 4, ШОЕ – 20 мм/год.

Білірубін крові – загальний 28 мкмоль/л, пряма фракція – 18 мкмоль/л, непряма фракція – 10 мкмоль/л.

УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 4 мм), садж у жовчному міхурі, наявність пере фокального запалення паренхіми печінки.

1. Попередній діагноз.

2. План лікування.

ІІІ.Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №4

Дівчинка, 10 років. Скаржиться на приступоподібний біль в епігастральній ділянці, оперізуючого характеру, часто з іррадіацією в спину. Тривалість больового синдрому від декілька годин до доби. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі після прийому спазмолітинів. Періодично нудота, блювота, метеоризм. Зниження апетиту, швидка втомлюваність. Хворіє протягом 4-х років. Під час загального обстеження: загальний стан значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціноз. На шкірі – петехіальна висипка, судинний малюнок. Субфебрильна температура. При пальпації виявляється напруження м’язів епігастрію, біль у лівому ребровохребтовому куті, напруження лівого косого м’яза живота. Ан. крові – Нв – 100 г/л, Е- 3,2*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 12*10¹²/л, п – 7, с – 43, е – 6, л – 40, м – 4, ШОЕ – 23 мм/год.

Діастаза крові – 128 од. Амілаза – 2 ммоль/л. Ліпаза – 2,8 ммоль/л. Копрограма – нейтральний жир +++, змінені м’язові волокна +++.

1. Попередній діагноз.

2. План лікування.

3. Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача 5

Хлопчик 16–ти років хворіє протягом 4-ьюх років. З приводу погіршення стану звернувся до лікарні. Скаржиться на постійну, ниючу біль в правому підребірї, що іррадіює в праву лопатку. Протягом останнього місяця з’явилась нудота, втрата апетиту, сонливість, хлопчик схуд. Об’єктивно: шкіра і видимі слизові дещо жовтушні, живіт збільшений, видно розширені вени передньої черевної стінки («голова медузи»). При пальпації живіт м’який, безболісний, печінка не збільшена, щільна з горбистим краєм.

1. Попередній діагноз.

2. Схема лікування .

3. План обстеження.

ІV.Провідний клінічний синдром.

V.Диференційний діагноз.

Задача №6

Хлопчик 16 років, маса 50кг, госпіталізований в дитяче гастроентерологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, болі в суглобах, правому підребер’ї; напередодні відмічалась блювота. При огляді стан дитини порушений. Жовтушність шкіри, збільшена та болюча при пальпації печінка. Має місце знебарвлений кал, темна сеча.

Аналіз крові: Нв – 112 г/л, Е- 3,8*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 5*10⁹/л, п – 2, с – 34, е – 4, л – 56, м – 5, ШОЕ – 10 мм/год.

Аналіз сечі – жовчні пігменти ++++, уробілін +++. АлАТ – 2,8 ммоль/л, АсАТ – 1,9 ммоль/л. Білірубін крові – 92 мкмоль/ло, прямий - 77 мкмоль/л, непрямий – 15 мкмоль/л. Тимолова проба – 8 ОД; сулемова – 4,2 мл.

Лужна фосфатаза – 0,1 ммоль/л

Холестерин 8,7 ммоль/л, ГГТП – 6,5 ммоль/л

УЗД гепатобіліарної системи: збільшення розмірів печінки + 3 см, підвищена ехогенність паренхіми, збагачення судинного малюнку, (+) еховключення в жовчному міхурі, хомостаз.

В анамнезі відвідування стоматолога з екстракцією зуба.

1. Попередній діагноз.

2. План лікування.

3. Специфічні методи обстеження.

ІV.Інтерпретація пара клінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №7

Хлопчик 16 років знаходиться на лікуванні в гастроентерологічному відділенні з приводу появи субіктеричності склер, шкіри свербіжу, болей в правому підребер’ї. При огляді стан дитини порушений, знижений апетит, головна біль; субфебрильна t⁰, судинні зірочки, « печінкові» долоні, замітне схуднення, збільшення розмірів живота, гепатомегалія. Відмічається послаблення стільця. Параклінічні обстеження: аналіз крові - Нв – 102 г/л, Е- 3,5*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 4,3*10⁹/л, п – 4, с – 52, е – 4, л – 38, м – 2, ШОЕ – 38 мм/год, тромбоцити – 40%.

Білірубін крові – 50 мкмоль/л, прямий - 5 мкмоль/л, непрямий – 45 мкмоль/л. Протромбіновий індекс 40 – 59. Фібріноген – 1,5 г/л. Час згортання за Лі-Уайту до 10 хвилин. Альбумін 27 г/л. В анамнезі перенесений гепатит В 5 років тому, дієтотерапії не дотримувався.

І. Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ. Додаткові методи обстеження.

ІV. Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №8

У гастроентерологічне відділення 2 дні тому поступив хлопчик 11 років зі скаргами на підвищення t⁰ до 38,5 ⁰С, інтенсивну нападоподібну біль в животі, яка підсилювалась у положенні лежачи, особливо на правому боці, нудоту з однократною блювотою, яка не принесла полегшення. Оглянутий дитячим хірургом, патології не виявлено. Під час огляду ознаки інтоксикації: головна біль, шкірна гіперстезія, шкіра і слизові оболонки сухі, язик обкладений біло-жовтуватим нашаруванням; відставання верхніх відділів живота при диханні. При пальпації – захисне напруження м’язів в правому підребір'ї і по всьому животі. Виражена болючість у правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Лепіна. Печінка при пальпації збільшена, ущільнена болісна.

Аналіз крові - Нв – 116 г/л, Е- 4,0*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 10*10⁹/л, п – 5, с – 57, е – 2, л – 30, м – 6, ШОЕ – 28 мм/год. холестерин – 8,9 ммоль/л, ГГТП – 5,6 ммоль/л, ЛФ – 2,5 ммоль/л. Білірубін крові – 38 мкмоль/л, пряма фракція 30 мкмоль/л, непряма – 8 мкмоль/л; С – реактивний (+ ++), АсАТ – 2,2 ммоль/л, АлАт - 1,8 ммоль/л. Амілаза – 30 ммоль/л, Ліпаза – 16 ммоль/л, Холінестераза – 60 ммоль/

Мікроскопічне дослідження жовчі (фазово контрастна мікроскопія) – підвищений вміст клітин епітелію, лейкоцитів у порціях В, С, кристали компонентів жовчі).

Холецистографія – зниження контрастності тіні жовчного міхура, нечіткість контурів, зміна форми – перегиб.

Узд жовчного міхура: наявність ехо – сигналів велика кількість пластівців жовчі в його проекції.

1. Попередній діагноз.

2. План лікування.

3. Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №9

Дівчинка 9 років знаходиться повторно на лікуванні у гастроентерологічному відділенні з приводу дискінезії жовчного міхура, хворіє з 5 річного віку. В анамнезі – порушення режиму харчування перенесений і лікований однократно лямбліоз. Скарги при поступленні: слабість, втомлюваність, дратівливість, головні болі, періодично тошнота, гіркота в роті, зниження апетиту, болі в животі (ниючі, тупі, через 1-2 год після їжі, локалізується в правому підребер’ї і віддає в лопатку, праве плече).

Огляд: шкіра бліда і суха, зниження маси тіла, відставання у фізичному розвитку, неприємний запах з рота, язик обкладений блідо-жовтуватим нашаруванням, явища дерматиту на верхніх і нижніх кінцівках. Пальпація живота: резистентність м’язів в правому підребер’ї, болючість в епігастрії, зоні Шофара, збільшення печінки + 4см, позитивні, симптоми: Ортнера, Мерфи, Георгієвського – Мюсі. Ан. крові: Нв – 98 г/л, Е- 3,2*10¹²/л, к.п. – 0,7, Л – 14*10⁹/л, п – 6, с – 55, е – 4, л – 30, м – 6, ШОЕ – 32 мм/год.

Дуоденальне зондування: в порції В, слиз, лейкоцити, епітеліальні клітини.

Холестерин – 9 ммоль/л, β- ліпопротеіди – 5,8 г/л, ГГТП – 6,2 ммоль/л; Білірубін крові – 24 мкмоль/л, прямий – 18 мкмоль/л, непрямий – 6 мкмоль/л, АсАт – 1,8 ммоль/л, АлАТ – 2,2 ммоль/л.

УЗД – ущільнення і стовщення (> 3 мм), стінок жовчного міхура; «слайдж» у просвіті жовчного міхура (велика кількість пластівців жовчі); наявність додаткових ехо-сигналів (перифокальне запалення).

Термографія: в правому підребер’ї – вогнища патологічної гіпертермії різних розмірів і форми.

1. Попередній діагноз

2. План лікування

3. Додаткові методи обстеження

4. Інтерпретація параклінічних обстежень

5. Диференційна діагностика

Задача №10

Дівчинка 16 років, страждає ожирінням ІІ ст., на протязі 5 років неодноразово лікувалась стаціонарно з приводу дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу. На протязі 2-х неділь періодично непокоїли болі у правому підребер’ї, які інтенсивно збільшувались до нападів жовчної коліки з ірадіацією у праве плече, праву лопатку. Напади больові супроводжувались блювотою лихоманкою, іноді – жовтяницею. При огляді напруга м’язів живота, різкий біль у правому підребер’ї і епігастральнії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільна консистенція болюча).

Ан. крові: Нв – 120 г/л, Е- 4,2*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 10*10⁹/л, п – 2, с – 58, е – 5, л – 32, м – 3, ШОЕ – 28 мм/год. Білірубін крові – 58 мкмоль/л, прямий 52 мкмоль/л, непрямий – 6 мкмоль/л, ЛФ – 0,2 ммоль/л, холестерин – 10,2 ммоль/л, тригліцериди – 2, 695 ммоль/л, ліпіди – 11,6 ммоль/л.

Мікроскопія жовчі – кристали холестерину, білірубінату Са.

Біохімія жовчі – зниження концентрації жовчних кислот і підвищення концентрації холестерину в порції «В», холато-холестеривий коефіцієнт < 10.

УЗД – ехопозитивні включення у жовчному міхурі (сландж, мікроліти, конкременти)

Рентгенобстеження черевної порожнини: рентгено-позитивні конкременти, візуалізуються тіні в ділянці жовчного міхура.

І.Попередній діагноз.

ІІ.План лікування.

ІІІ.Інтерпретація параклінічних обстежень.

ІV.Додаткові методи дослідження.

V.Диференціальна діагностика.