Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«Затверджено»

На методичній нараді кафедри

акушерства та гінекології №1.

Завідувач кафедри

________ проф. Мазорчук Б.Ф.

«____» ________200__ р.

Методичні рекомендації

для викладачів

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль №	2
Змістовий модуль №	3
Тема заняття	Тема № 14. Переношування вагітності..
курс	5
факультет	Медичний №1

Вінниця 2009

1. Конкретні цілі

1.1. Студент повинен знати:

1. Що таке переношена вагітність.

2. Методи діагностики переношеної вагітності.

3. Причини виникнення переношеної вагітності.

4. Особливості перебігу переношеної вагітності.

5. Особливості перебігу пологів при переношеній вагітності.

6. Функцію фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності.

7. Методи розродження вагітних при переношеній вагітності.

8. Показання і протипоказання до операції кесаревого розтину.

9. Параметри переношеного новонародженого.

10. Правила догляду за переношеними дітьми.

2. Студент повинен вміти:

1. Виділити групу ризику по переношеній вагітності.

2. Поставити діагноз переношеної вагітності.

3. Оцінити стан фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності.

4. Обгрунтувати тактику ведення переношеної вагітності та методу роз­родження.

5. Провести профілактику ускладнень в пологах і післяпологовому періоді при переношеній вагітності.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Застосовувати знання анатомічної будови жіночих статевих органів, кісткового тазу, голівки плода.
Нормальна фізіологія	Фізіологічні умови нормального перебігу вагітності та пологів.
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни, які можуть призвести до ускладнень вагітності та пологів.
Фармакологія	Фармокодинаміка лікарських препаратів, які застосовують при вагітності та пологах.

3. Організація змісту навчального процесу

Переношена вагітність

Шифр МКБ 10 О48 - вагітність, що переношується

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обу­мовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Істинне переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у ново­народжених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

На сьогоднішній день розподіл на переношену та пролонговану вагітність( згідно з Наказом МОЗ України № 901) не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

Етіологія.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити пору­шення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджуючих), екстрагенітальна-патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, з надмірною масою тіла, загроза раннього аборту).

Патогенез.

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в терміні доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищується рівень прогестерону і ХІТ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простаг­ландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації мате­ринських, плодових і генетичних факторів.

Необхідно звернути увагу на виділення групи ризику вагітних по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади сер­ця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фетоплацентарного комплексу, проведення КТГ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).

Діагностика.

Здійснюється на підставі анамнестичних відомостей, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень.

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізичними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів. Од­нак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимір краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім звер­ненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання кон­трацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкого­лю, наркотиків, куріння.

У разі переношування вагітності спостерігаються:

• відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

• зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

• маловоддя;

• наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

• виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

• дистрес плода;

• незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

• маловоддя;

• відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

• відсутність збільшення динаміки росту плода;

• потоншення плаценти;

• ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час­тота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4—6 разів на 44 тижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю ма­точного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендо-метріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлене старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихаль­ної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають олігогідра-мніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42-х тижнів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% пере­ношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незнач­ний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

• підвищена щільність кісток черепа;

• звуження швів і тім’ячків;

• різке зменшення або відсутність первородної змазки;

• зменшення підшкірно-жирового шару;

• зниження тургору шкіри;

• лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

• збільшення довжини нігтів;

• щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:

• ділянки петрифікатів і жирового переродження;

• збільшення маси;

• зменшення товщини;

• склеротичні та дистрофічні зміни;

• вогнища некрозу;

• тонка пуповина.

Ведення переношеної вагітності.

1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

2. У пологовому відділенні проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

1. при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.

2. за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.