Загальна методика обстеження

Обстеження хворих, що надходять у хірургічний стаціонар з приводу гострих захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини, мають ряд істотних особливостей, що обумовлені:

• обмаллю часу для обстеження в зв'язку з необхідністю виконання операції;

• важкістю стану хворих;

• складністю діагностики (багато захворювань не вимагають невідкладної операції, але мають подібну симптоматику).

Хірургу необхідно знати симптоматику захворювань легень, серця, ЦНС і периферичної нервової системи, сечостатевих органів, гінекологічних, інфекційних хвороб і ін.

Обстеження повинне бути систематичним, всебічним і включати вивчення:

• анамнезу захворювання (травми);

• скарг;

• результатів огляду;

• пальпації; ♦

• аускультації;

• перкусії;

• лабораторних даних;

• інструментальних даних і ін.

1. Анамнез. Має першочергове значення, особливо при сумніві в діагностиці, атиповому перебігу захворювання.

У психічних хворих, дітей, хворих у непритомному стані інформацію отримують від родичів і медичних працівників. Анамнез повинен включати:

• початок захворювання (травми), перебіг у часі, лікувальні заходи;

• інформацію про наявність хронічних захворювань;

• інформацію про можливо перенесений ТЬс легень, ТЬс ураження кишок та специфічний перитоніт;

• сифіліс і специфічне ураження аорти;

• шкідливі звички;

• у жінок необхідно уточнити гінекологічний анамнез, але пам'ятати і про гострі хірургічні захворювання черевної порожнини;

• при ушкодженнях черевної порожнини - ретельно уточнити обставини і механізм травми;

• вид предмета, що ранив, і положення хворого в момент травми

• час і обсяг першої допомоги (наркотики, проносні!).

2. Біль. Біль - один з основних прояв хірургічних захворювань.

Біль може бути: соматичним (внаслідок роздратування спінальних нервів, що іннервують парієтальну очеревину) - має постійний характер, точну локалізацію, супроводжується, як правило, напруженням м'язів. Хворі, часто, нерухомі через біль (апендицит - підочеревинна ділянка, права вздухвинна ділянка); вісцеральна (через роздратування закінчень вегетативної нервової системи) - носить розлитий характер, як правило, у вигляді кольок (печінкової, ниркової, кишкової та ін.), має визначену іррадіацію (печінкова - права лопатка, плече; ниркова - праве стегно, статеві органи).

Біль буває: постійним, (обмеження, завороти, порушення цілісності порожнинного органу), періодичним (при гострій кишковій непрохідності), незначним, сильним, ниючим, стискаючим, колючим, що ріже та інш.

2. Блювота. Блювота - один з частих симптомів.

• З

  однократна - при гострому апендициті (рефлекторного характеру);

• болісна, неприборкана - при панкреатитах;

• постійна - частіше при ГКН.

Велике діагностичне значення має характер блювотних мас:

• жовчю - для гострого холециститу і панкреатиту;

• кишковим вмістом - при ГКН;

• "кавова гуща" - при тромбозах мезентеріальних судин, злоякісному новоутворенні шлунку;

• з великою кількістю крові - при виразковій хворобі, варикозному розширенні вен шлунка і стравоходу;

• з аскаридами - аскаридна ГКН;

• з кишковим вмістом і гикавкою, іноді повторна, - при перитоніті внаслідок паралітичної кишкової непрохідності (роздратування діафрагмального нерва).

2. Фізіологічні відправлення.

• порушення стільця та відходжения газів - при розвитку перитоніту, паралітичної кишкової непрохідності;

• часті випорожнення - при тазовому розташуванні червоподібного відростка, особливо у дітей;

• наявність у калі крові, слизу, глистів - гастродуоденальна кровотеча, цироз печінки, ерозивний гастрит, виразка кишок, тромбоз мезентеріальних судин, інвагінація, завороти і вузли сигми, пухлини товстої кишки та інш.;

• дізуричні розлади - при захворюваннях сечових органів, тазовому розташуванні апендикса, абсцесах (прямокишково-міхурних, прямо- кишково-маткових).

2. Температура тіла.

• нормальна (знижена) - для багатьох хірургічних захворювань;

• висока (39 - 40°С) - при пневмококових перитонітах;

• різниця між температурою в пахвовій западині і ректальною більше 2°С - при перитоніті;

2. Огляд хворого.

• блідість шкіри, холодний піт - анемія, шок;

• загострені риси обличчя - перитоніт, ГКН, панкреонекроз (через інтоксикацію і зневоднювання);

• іктерічність шкіри і слизових - гепатохолецистит, панкреатит, механічна жовтяниця;

• ціаноз і акроціаноз - для захворювань і ушкоджень легень та серця;

• сухий язик з брунатною смагою - перитоніт, ГКН;

• змушене положення - розрив печінки, селезінки (симптом "Ваньки- встаньки"; хворий лежить на боці ушкодження).

2. Серцево-судинна система.

• виключити інфаркт;

• тромбоз і емболію мезентеріальних судин;

• тахікардія - характерна для гострих запальних захворювань (перитоніту, ГКН, кровотеч та інш.).

• брадикардія (вагус-пульс)-при перфораціях, вузлоутвореннях, заворотах у перші години захворювання!

2. Органи дихання.

• виключити пневмонію, ТЬс.

2. Дослідження органів черевної порожнини.

• огляд живота - його форма, участь в акті дихання:

а) Рівномірно роздутий - паралітична кишкова непрохідність, перитоніт;

б) асиметричний - при механічній непрохідності;

в) парез поперечно-ободової кишки - гострий панкреатит;

г) розширення вен шкірних покривів - портальна гіпертензія;

д) петехії, крововиливи - захворювання крові, судин.

• пальпація - болючість, напруга м'язів (пам'ятати про гостру пневмонію, плеврит, гемоторакс, перикардит, інфаркт);

• аускультація - симптом металевої звучності (Кивуля) - при механічній кишковій непрохідності, шум плюску (Склярова) - у шлунку при його розширенні, кишці.

• перкусія - печінкова тупість (її відсутність при пневмоперитонеумі) - перфорація.

2. Дослідження сечової системи.

• симптом Пастернацького;

• біль по ходу сечоводів - камінь, пісок;

• цистоскопія, хромоцистоскопія, экскреторна урографія.

2. Гінекологічне дослідження.

• у 25-30% госпіталізованих з гострим апендицитом, надалі діагностуються запальні захворювання придатків (розриви яєчників, позаматкова вагітність, перекручування кісти яєчника).

2. Нервова система.

• при субарахноїдальній кровотечі, мієліті, менінгіті, менінгомієліті, пухлинах, сифілітичному ураженні спинного мозку, розсіяному склерозі - можливий біль у животі;

• відсутність реакції на світло при збереженій акомодації - можливо при сифілісі нервової системи (симптом Аргайля Робертсона);

• при гострих хірургічних захворюваннях - відмічається гіперестезія і зниження шкірних рефлексів черевної стінки.

ХНІ. Лабораторні дослідження.

• при гострому апендициті - важливо не підвищення чісла лейкоцитів, а зсув лейкоцитарної формули вліво (юні, паличкоядерні та інш.);

• при захворюваннях ШКТ, внутрішньочеревних кровотечах, захворюваннях крові - тромбоцити, тромбоцигарна формула, коагулограмма, протромбін, тривалість кровотечі, час згортання крові, гематокритне число;

• цукровий діабет - цукор крові;

• гострий панкреатит - амілаза крові, сечі;

• ГКН - зниження кількості хлоридів;

• при механічній жовтяниці - коагулограма, білірубін;

• печінка, нирки — сечовина, азот крові. Варто застерегти хірургів від переоцінки лабораторних показників, що мають допоміжне значення.

Вирішальне значення має клінічне обстеження хворих! Нормальні лабораторні показники наведені у додатку 1.

14. Інструментальні методи дослідження.

• перитонеоскопія;

• лапароцентез; -УЗД;

• ендоскопія;

• рентгеноскопія, КІТ, МРТГ та інш.

14. Оперативна діагностика.

Діагностична лапаротомія - при обстеженні хворих виявляють об'єктивні ознаки, що свідчать про наявність ГХЗ чи ушкодження органів черевної порожнини, однак топічна діагностика при цьому затруднена. Виконують серединну лапаротомію з ретельною ревізією органів черевної порожнини. Пробна лапаротомія - при обгрунтованій підозрі на наявність ГХЗ, коли стан хворого погіршується і, тривале спостереження неможливе внаслідок небезпеки витратити час.

Діагностично-лікувальна лапаротомія - при подібній симптоматиці, коли діагноз може бути встановлений тільки в ході операції (дивертикулі™, флегмона шлунку, кишок, заворот сальника, жирових підвісків, гострі перфорації виразок кишок, розриви яєчників та інш.

Схема передопераційного знікризу для хірургічних хворих

Збільшення правої частки щитоподібної залози у жінки 36 років, підвищення основного обміну до + 25% і результати сканування свідчать про наявність гіперфункціонуючих ділянок щитоподібної залози в ураженій частці. Це дає підставу діагностувати вузловий зоб IV ст. з тиреотоксикозом II ст. З огляду на вузлову форму зоба показане оперативне лікування - субфасціальна резекція правої частки щитоподібної залози.

Хвора на операцію згодна, протипоказань немає, знеболювання - ендотрахеальний наркоз. Група крові - 0(1), резус позитивна.

Підпис: Лікар

Нач. (зав.) відділення.

*

Постійні болі в епігастральній області з іррадіацією в поперек у жінки 60 років, часте блювання з'їденою їжею, зниження маси тіла і виявлений при рентгенологічному дослідженні циркулярний дефект наповнення антрального відділу шлунка свідчать про рак пілоросу зі стенозом його і можливо з проростанням пухлини в заочеревинну клітковину і підшлункову залозу. З огляду на характер процесу і стійке порушення прохідності шлунку, хворій показане оперативне втручання.

План операції; верхньосерединна лапаротомія, субтотальна резекція шлунку по Г-Ф. У випадку неоперабельності - накладання попередуободового гастроентероанастомозу на довгій петлі з міжкишковим співустям по Брауну.

Хвора на операцію згодна, знеболювання..., група крові....

Підпис: Лікар

Нач. (зав.) відділення

Сильні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, пальпується збільшений і різко болючий жовчний міхур, озноб і підвищення температури тіла до 39°С свідчать про наявність гострого, можливо, калькульозного деструктивного холециститу, ускладненого обтурацією жовчної протоки у жінки 72 років, що страждає до того ж післяінфарктним кардіосклерозом з вираженою серцево-легеневою недостатністю. З огляду на безуспішність проведеної протягом 3-х діб інтенсивної консервативної терапії і загрозу перфорації жовчного міхура хворій показана термінова холецистектомія, незважаючи на важке супутнє захворювання.

План операції: верхньосерединна лапаротомия, холецистектомія з ревізією загальної жовчної протоки.

Хвора на операцію згодна, знеболюваннягрупа крові....

Підпис: Лікуючий лікар

Нач. (зав.) відділення

Наявність порожнинного утворення в VI сегменті лівої легені з тонкими стінками і чіткими рівними контурами в чоловіка 56 років, який переніс в минулому туберкульоз правої легені, наводить на думку про туберкульозне походження зазначеного утворення Однак значне кровохаркання, боль в грудях, відсутність ефекту від лікування протитуберкульозними препаратами та абациллярність харкотиння при багаторазовому її дослідженні насторожує щодо порожнинної форми периферичного раку. Неможливість точного встановлення природи патологічного процесу за допомогою застосованих спеціальних методів дослідження є показанням до оперативного втручання. План операції: лівостороння бічна торакотомія. У випадку виявлення пухлини - видалення нижньої частки легені; при підтвердженні туберкульозу - резекція шостого сегмента.

Хворий на операцію згоднен, знеболювання..., група крові.... Підпис: Лікар

Нач. (зав.) відділення

Протокол операції переливання крові. 14.09.99 р. —14~

Група крові хворого Іванова С. І. - 0(1), резус негативна Група крові донора Сидорова А. П. - 0(1), резус негативна

Петрова А.І. - О/У, резус

Після проведення проб на сумісність за системою АБО, резус-системою і біологічній пробі з замісною метою зроблено внутрішньовенне переливання свіжоконсервованої крові в кількості 500 мл від донора Сидорова А. П. флакон №37555, заготівля крові від 13.09.99 р. і 500 мл від донора Петрова А. І., флакон № 55462, дата заготівлі 14.09.99 р. Стан хворого під час переливання крові задовільний, ускладнень не було. Підпис:

Призначення: І. Постільний режим і голод 2 години

2. Спостереження мед. персоналом протягом доби.

3. Термометрія щогодини перші 4 год.

4. Загальний аналіз крові та сечі.

Схема усної доповіді на передопераційному розборі хворого

1. П. І. Б. хворого і його професія.

2. Тривалість перебування в клініці (госпіталі).

3. З приводу якого захворювання, травми представляється.

4. Коротка інфоромація з анамнезу.

5. Об'єктивні дані: огляду, пальпації, аускультації та інш.

6. Дані спеціальних методів дослідження - рентгенографії, УЗД, ФГС, КТГ, МРТГ, ангіографії й ін.

7. Наявність супутніх захворювань, ушкоджень.

8. Обгрунтування необхідності втручання і вибору методу операції.

9. Характер втручання, його особливості (схема операції).

10. Протипоказання, знеболювання, група крові.

11. Висновок анестезіолога, інших фахівців.

12. Згода хворого на операцію /до 18 років і після 60 років згода родичів/.