Неотложная помощь при остром цистите

Цистит является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое чаще встречается в амбулаторной практике. Различают острый цистит и хронический. Острый цистит чаще всего первичный, хронический - почти всегда вторичный. Первичный цистит возникает в неизмененном мочевом пузыре. Вторичный цистит развивается на фоне определенного заболевания мочевого пузыря (опухоль, камень, склероз шейки мочевого пузыря и т. д.).

Основным этиологическим фактором заболевания является инфекция. Среди причин воспаления мочевого пузыря могут играть роль и неинфекционные факторы (ионизирующая радиация, аллергия, химические вещества, переохлаждение, гиперкальциурия и т, д.), но неинфекционные циститы встречаются редко.

Острый цистит является преимущественно женским заболеванием. Для него характерны учащенное болезненное мочеиспускание, боль в низу живота, появление крови в конце мочеиспускания, лейкоцитурия. Общее состояние страдает мало. Температура тела нормальная или субфебрильная. Острые явления обычно держатся от 3 до 7 дней, затем постепенно стихают, и больной выздоравливает.

Больные с острым циститом в госпитализации в урологическое отделение не нуждаются. Их необходимо направить на прием к урологу в поликлинику. Таким больным показаны постельный режим, обильное питье, исключается острая пища. Назначаются уротропин при кислой и салол при щелочной реакции мочи. В острой стадии заболевания необходимо назначение спазмолитических (папаверин, ависан, цистенал, баралгин), антибактериальных препаратов (бисептол, фурагин, нитроксолин); теплые ванны, теплая грелка.

Пиелонефриты

Клиническая картина острого пиелонефрита. Острый пиелонефрит — заболевание почек, в первую очередь интерстициальной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обусловленное неспецифическим возбудителем. Как правило, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки гематогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае заболевание бывает обусловлено препятствием к оттоку мочи, чаще всего конкрементом или рефлюксом. При гематогенном (первичном) пиелонефрите заболевание начинается с подъема температуры (до 39–40 °С), потрясающих ознобов, головной боли. Через 2–3 дня возникает боль в поясничной области на стороне пораженной почки. Состояние больного ухудшается в связи с выраженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, потливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются признаком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность; с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого, умеренное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу; при исследовании мочи — большое количество лейкоцитов, умеренное количество белка и эритроцитов; в крови — лейкоцитоз до 15000–17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после почечной колики появляются высокая температура, озноб и интоксикация, можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего, возникшего вследствие препятствия оттоку мочи).

Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г, анальгин по 0,5 г и т.д.). При остром пиелонефрите необходимы строгий постельный режим и обильное питье (лучше почечный чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают. В первые же часы назначают антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах — ампициллин, левомецитин, цепорин, гентамицин и т. д., фурагин по 0,1 г 4 раза в день или неграм по 1 г 4 раза в день, или 5-НОК по 0,1–0,2 г 4 раза в день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следует продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день) в течение 2–3 недель.

Клиническая картина хронического пиелонефрита. Хронический пиелонефрит может быть двусторонним, асимметричным, реже односторонним. В анамнезе иногда выявляются острый пиелонефрит, цистит, простатит или другая инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь. В большинстве случаев заболевание малосимптомно. В период обострения возможны субфебрилитет, боль в пояснице, дизурия. В ряде случаев выявляется артериальная гипертензия. Часто обнаруживаются изменения мочи (бактерии, лейкоциты, цилиндры), но и эти изменения непостоянны, они более выражены пори обострении. При исследовании мочи лучше использовать полуколичественные методы — с подсчетом элементов в 1 мл (по Нечипоренко). Данные анамнеза и изменение мочи являются обычно основанием, чтобы заподозрить хронический пиелонефрит. Заболевание протекает обычно многие годы с вяло выраженными обострениями.

Неотложная помощь. Постельный режим, антибиотики (пенициллин, оксациллин, ампициллин). Важно устранение способствующих заболеванию факторов. Антибиотики следует менять каждые 10–15 дней, в целом лечение должно продолжаться не менее 1–2 мес. даже при более раннем клиническом и лабораторном улучшении. В дальнейшем необходимо диспансерное наблюдение, длительное использование легкого уронтисептика (почечный чай, клюквенный экстракт).

Гломерулонефриты

Клиническая картина гломерулонефрита. Гломерулонефриты — группа заболеваний, в основе которых лежит двустороннее воспаление почечной ткани, преимущественно клубочков. Гломерулонефрит острый часто возникает у молодых лиц после стрептококковой инфекции (ангина, острый фарингит). Реже болезнь возникает после нестрептококковой инфекции (бактериальной, вирусной, редко паразитарной), как реакция на введение вакцины, сыворотки и т. д. В типичных случаях через 6–20 дней после начала острой инфекции заметна олигурия, появляются отеки (особенно характерные вокруг глаз), артериальная гипертензия. Моча красноватого цвета («мясные помои»). В моче умеренное количество СОЭ, незначительное снижение уровня белков, увеличение титра антистрептолизина О. У большинства больных через 1–2 недели диурез увеличивается, состояние постепенно улучшается. Моча нормализуется через несколько недель или месяцев. Тяжесть заболевания варьирует от малосимптомных, едва заметных вариантов до тяжелого течения с развитием острой почечной недостаточности, с сердечной (левожелудочковой) недостаточностью, энцефалопатией, смертельном исходом в остром периоде. У части больных болезнь приобретает подострое течение с потерей в течение нескольких месяцев почечных функций (гломерулонефрит быстро прогрессирующий, подострый). Примерно у половины больных, перенесших острый гломерулонефрит, в дальнейшем обнаруживается хронический гломерулонефрит.

Гломерулонефрит быстро прогрессирующий, начавшись как острый, далее прогрессирует с развитием в течение нескольких месяцев хронической (необратимой) почечной недостаточности. Диурез не восстанавливается, нарастает слабость, появляются тошнота, рвота, боль в животе, возможно кровохарканье. В моче — стойкая протеинурия, снижена относительная плотность. Могут быть выражены отеки (нефротический синдром), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность.

Гломерулонефрит хронический характеризуется длительным многолетним течением с развитием в поздней стадии хронической почечной недостаточности. У части больных в анамнезе — острый гломерулонефрит. Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее общими являются изменения мочи — протеинурия от минимальной до массивной, эритроциты, цилиндры. У некоторых больных болезнь проявляется только изменениями мочи, в остальном протекая бессимптомно вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия также может быть бессимптомной или проявляться затылочными болями, носовыми кровотечениями, увеличением левого желудочка, изменениями глазного дна. Имеется склонность к инфекциям, тромбоэмболическим осложнениям.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (ограничение продуктов, содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости), антибиотики (пенициллин), при повышении АД и олигурии — гипотиазид, фуросемид или лазикс внутрь или внутримышечно, резерпин.

Дизурия

Клиническая картина и неотложная помощь. Дизурия — расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением, болезненность, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочекаменной болезни, заболеваниях предстательной железы и задней уретры, реже — при туберкулезе почек, камнях мочеточника, воспалительном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (отрицательные эмоции, психогенные реакции). Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин.

Острый цистит

Клиническая картина острого цисцита. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в разное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так называемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при которых больной не в состоянии подавить позывы и удержать мочу. Поскольку мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно, при цистите обычно температура тела не повышается или она бывает субфебрильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура достигает 38–39 °С, резко выражена интоксикация.

Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для различных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового наполнения пузыря и появления нового позыва к мочеиспусканию. При тяжелых формах цистита это происходит через короткие промежутки времени, и боль принимает почти постоянный характер. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мочеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.

Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии. Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, отсутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии. Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара- и периметритах, причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванное распространением инфекции из органов женской половой сферы.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых, раздражающих блюд, обильное питье — щелочная вода, соки), мочегонные средства (почечный чай, медвежье ушко (толокнянка), грелки на область мочевого пузыря, теплая ванна.

Антибактериальная терапия: фурадонин 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день; спазмолитические средства — 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Мочекаменная болезнь

Клиническая картина при камнях уретры. Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией. При локализации камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном отделе его, иногда возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию, моча выделяется по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузыря в конце мочеиспускания.

Камни уретры: отмечается боль при мочеиспускании, ослабление струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка мочи (обтурация просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно (у мужчин). Неотложная помощь: в уретру вводят 2–5мл 0,5–1% раствора новокаина, через 2–3 мин. 2–4 мл подогретого до 37 °С стерильного вазелинового масла.

Клиническая картина при камнях мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры. В моче — микро-или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря — терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и иррадирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное мочеиспускание в дневное время, симптом прерывания струи (исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи, явления цистита.

Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5 — 10 мл 10% раствора.

Опухоль почки

Основные синдромы при опухолях почки. Гематурия появляется внезапно и быстро исчезает, при этом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило, гематурия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная гематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспускания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение аппетита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови — повышенная СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза, поликистоза, туберкулеза почки.

Неотложная помощь: хлорид кальция — 10% раствор внутрь или внутривенно, викасол — 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг) 2 раза в день.

Туберкулез почки

Клиническая картина туберкулеза почки. Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция может поражать мочеточник, мочевой пузырь. Стойкая гематурия может быть единственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизурическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление эритроцитурии после введения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие микобактерий туберкулеза в моче, ренгтеноурологическое обследование помогают в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидронефрозом, опухолью.

Неотложная помощь. В случаях стойкой гематурии — хлорид кальция — 10% раствор внутрь или внутривенно; викасол — 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг) 2 раза в день; стрептомицин внутримышечно 10000–15000 ед/кг в сутки, фтивазид.

Острый простатит

Клиническая картина острого простатита. Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это заболевание обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, озноб, потливость, тахикардия), нарастающими с развитием воспалительного процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.

Неотложная помощь: можно применить тепло и ввести 2 мл 2% раствора папаверина, 1мл 0,1% раствора атропина подкожно. Обезболивающие средства можно применять в виде свечей с беладонной, промедолом, анестезином.

Аденома предстательной железы

Клиническая картина аденомы предстательной железы. Дизурия у пожилого мужчины позволяет заподозрить это заболевание. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое, а днем при активном образе жизни уменьшается. Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предстательной железы. Нередко травмируются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевом пузыре.

Неотложная помощь: можно ввести 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствор атропина подкожно. Обезболивающие в виде свечей с белладонной, промедолом, анестезином. При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой, хлорид натрия — 10% раствор внутрь или внутривенно.

Травма уретры

Клиническая картина травмы уретры. Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внебрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Неотложная помощь: постельный режим, холод на промежность, обильное питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания — постоянный катетер на 2–3 дня, по показаниям — переливание крови.

Травма мочевого пузыря

Клиника травматического поражения мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря может быть открытой и закрытой. Гематурия (терминальная или тотальная) — наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря — антибиотики, глюконат или хлорид кальция, викасол. При задержке мочеиспускания — постоянный катетер, при проникающих повреждениях — хирургическое лечение.

Почечная колика

Клиническая картина. Почечная колика сопровождается приступообразными болями в области пупка, внизу живота и в поясничной области, одновременно с макро- и микрогематурией обнаруживается лейкоцитурия.

Неотложная помощь: покой, теплые ванны (температура воды 38–39 °С, продолжительность — 10–20 мин), обильное питье, холинолитики (атропин в разовых дозах 0,1% раствор, платифиллин — 0,2% раствор 1 мл подкожно 3 раза в сутки спазмолитики (папаверин 0,04 г 3 раза в день или 0,5–1,5 мл 2% раствора подкожно, но-шпа 0,04 г 3 раза в день), болеутоляющие средства (1% раствор промедола); при локализации камня в мочеточнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Острая почечная недостаточность

Клиническая характеристика острой почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность — быстрое и резкое снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим иммунным поражением, протекающее с дисфункцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатинина, остаточного азота (мочевина) и калия, развитием уремии. Выделяют следующие формы острой почечной недостаточности:

• преренальные, обусловленные всеми видами шока, уменьшением объема циркулирующей крови (кровотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе, ожогах, быстром накоплении асцита);

• почечные (ренальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания), а также с нефротическим действием ряда веществ: солей тяжелых металлов, рентгеноконстрастных препаратов, некоторых антибиотиков (неомицин, рифампицин) и анестетиков (метоксифлуран), сульфаниламидов;

• постренальные, связанные с закупоркой мочевыводящих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулянтами, сгустками крови.

В клинической картине вначале преобладают признаки основной патологии — признаки шока, инфекционно-септического процесса (лихорадка, пот, озноб, боль в мышцах и конечностях, нервно-психические расстройства, рвота, понос), наличия травм, операций, токсикоинфекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых гемотрансфузий. Появление на этом фоне изменений в моче (эритроциты, белок), понижения диуреза (олигоанурия) со снижением плотности мочи, сонливости, заторможенности психики подтверждает диагноз. Острая почечная недостаточность часто сочетается с явлениями дыхательной недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфицирование ран, абсцессы, перитонит), желудочно-кишечными кровотечениями, легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмболиями, отеком легких, аритмией сердца, печеночной недостаточностью.

Неотложная помощь: постельный режим, согревание тела, возможно более быстрое устранение причинного фактора — выведение из состояния гиповолемии и шока (тахикардия, низкое артериальное давление, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение температуры тела до субнормальных цифр) немедленно струйно внутривенно вводят теплый (38–40 °С) стерильный солевой раствор «Трисоль». Интенсивное лечение сепсиса. Для улучшения микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно 0,05% раствор в 5% растворе глюкозы по 5–10 капель в 1 мин. (суточная доза 200–400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин — 5000–10000 ед. на первое введение, затем капельно в суточной дозе до 40000–60000 ед., внутривенно — лазикс (фуросемид) по 40–80 мг повторно. Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии или реанимации.