7. Установление терапевтического альянса

Терапевтический альянс - это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуаций. Альянс терапевтический (альянс рабочий) (фр. alliance — союз, — 1) в широком смысле — совокупность всех рациональных неневротических взаимоотношений между психологом и клиентом, позволяющих им действовать совместно и целенаправленно в терапевтическом (консультационном) процессе; 2) в узком смысле — система правил и норм, регулирующих взаимоотношения между психотерапевтом (психологом) и пациентом (клиентом) в психотерапевтическом или консультационном процессе.

Наличие А. т. характеризуется тем, что а) клиент готов выполнять различные процедуры; б) клиент готов к работе с темами и инсайтами, которые причиняют душевную боль; в) психотерапевт способен осознавать и держать под контролем возникающие в процессе взаимодействий невротические переносы.

Альянс формируется между сознательным Я пациента и анализирующим Я аналитика. Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналитических сеансах. Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение.

Некоторые авторы отстаивают возможность 'перевода' качественных особенностей взаимодействия в детском возрасте но язык социально пригодных характерологических черт, способностей и видов деятельности, относительно независимых от их детских первоисточников и влияний конфликта. Сторонники этой точки зрения рассматривают основные аспекты сотрудничества пациента и его вовлеченности в совместную терапевтическую работу в качестве рациональной и разумной позиции, анализ истоков которой может, однако, привести к несоответствующим результатам и даже повредить аналитической процедуре.

Большинство психотерапевтов советуют начинать терапию больного с индивидуальных встреч. Однако во всех случаях для результативной психотерапевтической работы необходимо постоянно держать в фокусе внимания формирование и укрепление терапевтического альянса между психотерапевтом и пациентом.

В процессе установления терапевтического альянса с больным необходимо терпение, профессионализм, хорошее знание клинической картины заболевания, вопросов его этиологии и патогенеза, тщательное соблюдение разумной и уважительной дистанции с пациентом, последовательность действий, откровенность, чуткость, искренность. Важно придерживаться достигнутых с пациентом договоренностей. Многие психотерапевты, особенно сторонники психоанализа, говорят о необходимости сохранять нейтральность не только по отношению к личности больного, но даже к отдельным симптомам. Психотерапевт, работающий с больным, балансирует на грани завышенных и заниженных требований, в зависимости от особенностей психического статуса последнего. В этом ему помогает постоянная проверка реальности происходящих событий, стремление направлять беседу в русло «здесь и сейчас».

Психотерапевт как бы становится помощником для пациента в его стремлении понять расстройства восприятия и объяснить происходящее с ним. Представление о течении заболевания и динамике его отдельных синдромов необходимо для предвосхищения поступков пациента, включая его склонность к импульсивным действиям.

Сегодня не вызывает сомнения, что одной из задач психотерапии является формирование адекватной внутренней картины болезни, осознание больным факта ее наличия, при этом психотерапевт должен принять больного как личность, оказавшуюся в сложной ситуации.

В процессе беседы с пациентом не следует делать больших различий между различными соматическими и неврологическими заболеваниями, находя общее между ними, например, необходимость придерживаться здорового образа жизни или адекватное отношение к длительному приему медикаментов.

Работа психотерапевта с внутренней картиной болезни предполагает совместный с пациентом поиск тех проявлений психического расстройства, которые последний сам считает болезненными. Это может быть раздражительность, нарушение сна, неустойчивое настроение, трудности коммуникации, вегетативные расстройства, сложность концентрации внимания, изменение мышления.

Нахождение компромисса между пациентом и психоаналитиком относительно понимания сущности заболевания и целей терапии является первым шагом на пути установления терапевтического альянса (Агеносов М.В., 1999). Причем важно быстро сформировать с ним и в дальнейшем поддерживать доверительные отношения. Пациент должен видеть перед собой высококомпетентного специалиста

По мере воздействия биологической терапии больной постепенно начинает «открываться» для психотерапевтической работы. Сначала это может быть десять-пятнадцать минут, затем больше. В то же время пациент может по-прежнему проявлять негативизм и сопротивляться терапии. Обратная связь помогает пациенту выражать свою мысль более четко, задумываясь над смыслом сказанных фраз.