Степень и продолжительность гемодилюции.

Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении ОЦК. Для гемодилюции при травмах характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания гемодилюции – 5-8 сут., вместо 1-2 сут. после "чистого" кровотечения. Такая продолжительность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови, так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период, гемодилюции у больных с тяжелыми открытыми переломами, что связано с безвозвратной потерей, как форменных элементов, так и белков плазмы крови (при закрытых, переломах идет обратное поступление в кровоток белков крови, излившейся в ткани). Высокая степень гемодилюции клинически опасна выраженной и длительной анемией и как следствие – циркуля торной гипоксией, гипопротеинемией. Гипопротеинемия вместе со снижением ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шока, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.

Глубина и продолжительность гемодилюции зависят от тяжести травмы, величины кровопотери и качества ее восполнения. Так, при изолированной травме ее продолжительность составляет 8-10 сут., при множественной – до 50 сут., при тяжелой сочетанной – до 70 сут. Таким образом, после тяжелой политравмы наступает длительная и выраженная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции. Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что первые 10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств. В последующие 3-4 недели эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и трансфузионного сопровождения.

Состояние «скрытого шока».

Сниженный ОЦК и гемодилюция создают своеобразную повышенную готовность к шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок». Это состояние при тяжелых политравмах продолжается в течение 2-х и более недель. Опасность «скрытого шока» зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Для его выявления и количественного анализа проводится проба со жгутом по Швальму. Методика пробы следующая: измеряется исходное АД и частота пульса. Затем на бедро накладывается венозный жгут, что вызывает депонированное 400-700 мл крови в сосудах голени и бедра, т.е. имитацию внутреннего кровотечения. Производится измерение АД и частоты пульса каждые 5 минут. Здоровым человеком оно переносится без особых изменений, но после предшествующего кровотечения, такая имитация кровопотери приводит к снижению АД и учащению ЧСС. Проба со жгутом является простым и ценным методом исследования для определения временных границ операционного риска.

Состояние свертывающей системы крови.

Реакция свертывающей системы на политравму проявляется 2-мя последовательными фазами: кратковременная (сразу вслед за травмой) – гипокоагуляция, и более длительная последующая – гиперкоагуляция. Наиболее информативным показателем состояния биологического гемостаза является содержание фибриногена крови. При тяжелых политравмах и шоке гипокоагуляция продолжается 2-3 суток и затем сменяется гиперкоагуляцией, опасной развитием тромбоэмболических осложнений. В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока.

На основании клинического опыта и данных литературы можно дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке. Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания крови. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивание, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси). Вазопрессоры (мезатон, норадреналин) абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывают еще большую гипоксию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При восполнении кровопотери желательно не применять консервированную кровь более 3-5 суток хранения, так как в ней отсутствуют тромбоциты, значительно снижена концентрация 1, 2, 5, 7 факторов свертывания, а 8 вообще отсутствует. Цитрат натрия связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции. Рекомендуется прямое переливание крови. При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными, элементами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания сопровождаются быстрым и стабильным подъемом АД и венозного давления, глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться, на глазах перестают кровоточить раны, улучшается общее состояние, стабилизируется гемодинамика. Этот старый способ трансфузии в настоящее время, к сожалению, не имеет широкого распространения в клиниках из-за объективных причин (отсутствие доноров, социально-экономические трудности и т.п.).