ТЕМА № 17: ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ. СКОЛИОЗ.

Содержание занятия.

Осанка – это правильное положение тела при стоянии, ходьбе и сидении.

Нормальная осанка характеризуется прямым положением головы и позвоночника, симметричным расположением ягодично-бедренных складок, вертикальным расположением остистых отростков, горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, правильными физиологическими изгибами позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях, одинаковой длиной нижних конечностей и правильным положением стоп.

Нарушения осанки в основном связаны с искривлениями позвоночника и расстройствами функции мышц туловища.

Факторы, способствующие формированию патологической осанки:

1. анатомо-физиологические (астеник, гиперстеник);

2. отсутствие нормальной физической нагрузки;

3. дефекты зрения;

4. болезни носоглотки и уха;

5. плохое питание;

6. частые инфекционные заболевания;

7. чрезмерно мягкая постель;

8. парты и столы не соответствующие возрасту;

9. слабо развиты мышцы спины и живота;

10. нарушение гормонального фона (препубертатный период у девочек).

Выделяют следующие патологические виды осанки:

Сутулая спина – увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника; поясничный лордоз и наклон таза выражены незначительно.

Круглая спина – увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника сочетается с увеличением лордоза в поясничном отделе.

Плоская спина – полное сглаживание поясничного лордоза, слабовыраженные физиологические изгибы в шейном и грудном отделе позвоночника, могут даже полностью отсутствовать. Этот тип осанки наиболее предрасположен к развитию сколиоза. С точки зрения функции – это наиболее неблагоприятный вид патологической осанки в плане дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (осевая нагрузка приходится на каждый позвонок, т.к. нарушена рессорная функция позвоночника за счет сглаживания его изгибов).

Асимметричная осанка – функциональное, нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое исправляется за счет напряжения мышц.

Нарушение осанки – это искривление позвоночника не только в сагитальной, но и во фронтальной плоскостях, без торсионного компонента.

При определении пороков осанки обращается внимание на сопутствующую патологию у ребенка (плохое зрение, глухота на одно ухо, нарушение дыхания), влияющее на статику, наличие контрактур крупных суставов: плечевого, тазобедренного, контрактура седалищно-коленных мышц. Нарушения осанки у детей возникают и прогрессируют в связи с изменениями двигательной активности (начало обучения в школе) в период интенсивного роста (половое созревание).

Диагноз уточняется с помощью рентгенографического исследования позвоночника в 2-х проекциях.

В лечении необходимым условием является устранение причин, заставляющих ребенка менять положение туловища (коррекция остроты зрения, санация носоглотки, лечение контрактур и т. д.). Большое значение имеет лечебная коррегирующая гимнастика, которая регулярно проводится до наступления фиксации деформаций или их полного устранения (обычно в 16-18 лет). Рекомендуются занятия плаванием. Принципом ортопедического лечения является выработка "чувства хорошей осанки".

СКОЛИОЗ.

Scoliosis (боковое искривление) – это сложная многоплоскостная деформация позвоночника, сочетающаяся с его торсией, которая не только обезображивает тело больных, но вызывает значительные нарушение со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ограничивает тем самым трудоспособность больных, причиняя им тяжелые физические и моральные страдания.

По данным ЦИТО сколиоз у детей встречается в 6,4% случаев.

Медленно развивающиеся деформации вызывают изменения в развитии и функции органов грудной клетки и брюшной полости. Изменяется строение тела, суставных отростков, дужек, поперечных и остистых отростков позвонков. В мышцах спины на вогнутой стороне наступают дегенеративные изменения. После непродолжительного периода боковые искривления сочетаются с торсией позвоночника, а остистые отростки смещаются в противоположную сторону. Изменятся высота тел позвонков. Клиновидная форма тел позвонков более резко выражена на месте наибольшего искривления. Изменяются межпозвонковые диски, утрачивается их эластичность, наступает угнетение роста тел позвонков. Длина позвоночника уменьшается. Наступает компенсаторное искривление выше и ниже основного искривления, возникает поясничный патологический лордоз. При сколиозе и, особенно, при торсии начинает выявляться и реберный горб на стороне выпуклости и уплощение ребер на стороне вогнутости.

А.И. Казьмин выделяет:

1. врожденную группу сколиозов – наблюдаются в раннем детском возрасте на почве аномалии развития позвонков и ребер. Это комплектные и сверхкомплектные клиновидные позвонки, полупозвонки синостозированные ребра и конкресценция между отдельными позвонками.

2. приобретенные сколиозы – после ожогов туловища, эмпиемы плевры, нейродистрофических и спинальных расстройств (миопатия, сирингомиелия, полиомиелит, менингит, менинго-энцефалит, нейрофиброматоз), при обменных нарушениях (синдром Морфана, гомоцистинурия).

3. идиопатические сколиозы – (невыясненной этиологии) нет ни одного элемента в позвоночнике и паравертебральных тканях, которые бы не изучались в плане выяснения причин сколиоза.

Рис.25. Клиновидные позвонки в грудном отделе позвоночника.

Различают множество теорий развития этой патологии:

1. теория мышечного дисбаланса – имеется асимметрия сегментарной иннервации мышц туловища.

2. теория первичного нарушения роста отдельных элементов позвоночника (Гютера-Фолькмана) – ткань, испытывающая нагрузку развивается менее интенсивно.

3. метаболическая теория Ponseti – у животных получавших душистый горошек развивалось состояние "латеризм", сопровождающееся генерализованными нарушениями обменного характера, что проявлялось развитием сколиоза.

4. теория нарушения белково-углеводного комплекса (Балаба, Казьмин) – обнаружены изменения этого комплекса у больных идиопатическим, диспластическим и врожденным сколиозом. Эти изменения нарушают развитие соединительной ткани (nucleus pulposus – смещается от центра позвонка латерально, возникает сколиоз). Такой эпифизиолиз nucleus pulposus выявляется на вершине искривления 3-4 позвонках.

5. теория нарушения функции эндокринных органов – прогрессирование сколиоза отмечается в период ростовых "взрывов", когда функционируют эндокринные органы.

6. полиэтиологическая теория (Мовшович И.А.) – для прогрессирования сколиоза необходимы дисплазия спинного мозга, неблагоприятный обменно-гормональный фон, статико-динамические нарушения.

7. неврогенная теория – у больных имеется микросимптоматика нарушений нервной системы: асимметрия брюшных, лопаточных периостальных, сухожильных рефлексов; могут быть патологические рефлексы, нарушения чувствительности, гипертрихоз в пояснично-крестцовом отделе – "дизрафический статус" – в основе порок развития медулярной трубки.

Классификация

(В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова, 1973)

1. Врожденные сколиозы.

2. Нейродиспластические сколиозы на почве:

а) миелодисплазии,

б) сирингомиелии,

в) нейрофиброматоза,

г) миопатии.

3. Неврогенные сколиозы:

а) после полиомиелита,

б) после менингоэнцефалита,

в) после церебрального паралича.

4. Дистрофические и дисгормональные сколиозы на почве:

а) спондилоэпифизарной дисплазии,

б) синдрома Мафана,

в) гомоцистинурии.

5. Идиопатические сколиозы.

6. Сколиозы от различных причин:

а) торакогенные (туберкулез, эмпиема плевры),

б) послеожоговые,

в) послеостеомиелитические.

Диагностика.

Обследование больного со сколиозом проводится обнаженным в положении сидя, стоя и лежа. При осмотре определяют наличие патологической пигментации, папиллом, родимых пятен, гипертрихоза, гипергидроза. Отмечают признаки дисплазии: деформации лицевого скелета, крупных суставов, стоп, расщелины твердого неба, готический (высокий) свод, коралловые зубы (с янтарным оттенком). Проверяют слух, остроту зрения. Измеряют рост сидя и стоя.

Самым важным и достоверным клиническим симптомом начальной фазы сколиоза является мышечная асимметрия в паравертебральной зоне, которая отчетливо выявляется при наклоне туловища вперед при выпрямленных ногах: за счет торсии позвонков поперечные отростки как бы "приподнимают" длинные мышцы спины на стороне поражения и они "выбухают" над поверхностью спины.

Обращают внимание на асимметрию надплечий, лопаток, треугольников талии, сосков, расположения пупочного кольца, брюшных, сухожильных, периостальных, лопаточных рефлексов и др.

Рис. 26. S-образный грудо-поясничный сколиоз. Внешний вид

больной и обзорная рентгенограмма в прямой проекции.

В положении сидя определяется наличие перекоса таза, степень поясничного лордоза, бокового отклонения туловища и искривление позвоночника. В положении стоя определяется разное по высоте стояние лопаток, ключиц, степень отклонения остистых отростков от линии отвеса, наличие контрактур в тазобедренных и коленных суставах, степень подвижности в поясничном отделе позвоночника. В положении лежа – исследуется функциональное состояние мышц живота и туловища.

Для измерения угла сколиотической деформации необходимо определить:

1. Верхушечный позвонок – лежит на вершине деформации;

2. Два (верхний и нижний) нейтральных (переходных) позвонка – они имеют прямоугольную форму, корни дужек расположены симметрично, остистый отросток – по средней линии тела позвонка, линии, проведенные по крайобразующим поверхностям тел позвонков – параллельны друг другу.

Схема измерения угла деформации:

• по Fergusson (1949): соединяют прямыми линиями геометрические центры этих трех позвонков, измеряют угол образованный этими линиями;

• по Cobb (1952): проводятся касательные линии по крайобразующим тел верхнего и нижнего нейтральных позвонков (вверху – по верхнему контуру, внизу – по нижнему). К касательным восстанавливают перпендикуляры, измеряют угол, полученный их пересечением.

В зависимости от угла деформации выделяют 4 степени сколиоза.

Степень сколиоза	по Чаклину	по Богданову
	До 10^0	До 20^0
	10-25^0	20-40^0
	25-40^0	40-60^0
	40-90^0	Свыше 60^0

Профилактика и прогноз сколиоза.

Должна проводиться с грудного возраста ребенка, необходимо правильное питание, пребывание ребенка на чистом воздухе, закаливание детей, спать на жесткой постели; а при прогрессировании процесса, показано пребывание в гипсовой кроватке, ЛФК, массаж, ванны. Ношение корсета является обязательным до окончания созревания костного скелета. В РФ созданы специальные школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом, где они занимаются в классах в положении на животе, в свободное время делают гимнастические упражнения, спят в гипсовой кроватке.

Прогноз зависит от типа сколиоза:

1. Шейно грудной (1%от всех сколиозов) вершина дуги на уровне Th_II-III, чаще всего врожденный. Большой косметический дефект. Хирургическое лечение ограничено из-за опасности повреждения a. Vertebralis.

2. Грудной (20%) вершина искривлена на уровне Th_VIII-IX, имеется поясничное противоискривление с вершиной на уровне L_II-III. Прогноз неблагоприятный, т.к. торсия вызывает разворачивание сердца на сосудах и сдавление легкого. Консервативное лечение малоэффективно.

3. Грудопоясничный (40%) вершина дуги на уровне Th_XI-XII, левосторонний прогрессирует быстрее, чем правосторонний.

4. Поясничный (19%) вершина на уровне L_I-III. Внешне больные смотрятся лучше, чем рентгенологическая картина, т.к. нет ребер.

5. Комбинированный (20%): первая вершина Th_VIII-IX, вторая – L_I-II. Косметически выглядит более благоприятно, чем рентгенологически.