Оперативное лечение

Абсолютные: повреждения сосудисто-нервных пучков, интерпозиция мягких тканей, открытые переломы.

Относительные: угроза перфорации кожи костными отломками, трудности репозиции и удержания отломков, переломы с неуправляемыми отломками (костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц), переломы шейки бедра с варусной деформацией.

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез осуществляется при помощи штифтов и винтов изготовленных из металлических сплавов, металлополимерных, полимерных фиксаторов. К ним относятся штифты Кюнчера, Богданова, штыковидный, штифт-штопор Сиваша, металополимерный штифт и др.

Накостный остеосинтез Современные конструкции для этого вида остеосинтеза позволяют получить стабильную фиксацию костных отломков и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации. Существует множество пластин для накостного остеосинтеза, снабженных множеством отверстий и винтов, создающих компрессию отломков. Помимо прямых, ригидных пластин применяются фигурные, Г-образные пластины, пластины Каплана-Антонова, пластины с накладками (Тер-Егиазарова, Троценко-Нуждина), пластины и винты на основе композиционного углепластика.

Подавляющее большинство клиник Европы используют в работе наборы стандартных пластин АО (Ассоциация остеосинтеза).

Внеочаговый чрезкостно-компрессионно-дистракционный остеосинтез осуществляется с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют выполнить не только компрессию и дистракцию отломков, но и коррекцию их положения в случаях смещения по ширине "закрытым" способом, т.е. без разреза. Наибольшее признание получили аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Калнберза. Принцип всех аппаратов единый, отличают их детали технических решений (способы проведения спиц, их крепления, материал и пр.).

Возможность репозиции, изменения длины конечности, жесткая внеочаговая фиксация отломков, малая травматичность операции, доступ к кожной поверхности, мобильность больного – все это важнейшие достоинства компрессионно-дистракционного метода. Все виды остеосинтеза должны подчиняться единому условию – быть стабильными и функциональными. В тактике ведения больных после остеосинтеза условно можно выделить несколько периодов: 1. период послеоперационного покоя (длится 3-5 дней). Больной в это время находится на постельном или полупостельном режиме, конечности придается возвышенное, функционально выгодное положение. 2. период мобилизации – длится с 3-5 дня до консолидации перелома 3. период восстановления бытовых и профессиональных навыков – с момента консолидации до полного восстановления функции конечности.

Рис.3 – Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости.

Для благоприятного течения репаративных процессов в зоне перелома необходим ряд условий. Это хорошая репозиция, надежная фиксация, адекватное кровообращение и иннервация, отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний.

Если к концу соответствующего срока не восстанавливается целостность кости, то говорят о нарушении консолидации. Различают:

• замедленную консолидацию (костная мозоль в положенные сроки отсутствует или слабо выражена, движения в месте перелома болезненны);

• несросшийся перелом (при двойных сроках имеет место аналогичная рентгенологическая картина; движения в зоне перелома так же болезненны);

• ложный сустав (псевдоартроз). Этот диагноз ставится, когда через два положенных срока с момента перелома клинически определяется болезненная подвижность в месте бывшего перелома, осевая нагрузка на конечность так же болезненна. При больших дефектах кости или длительно существующих ложных суставах отмечается значительная подвижность ("болтающийся" ложный сустав). Местно: часто выражен отек, трофические нарушения мягких тканей. Рентгенологически определяются закругленные и расширенные концы отломков, между ними прослеживается щель, отверстия костномозговых каналов запаяны склерозированной костной тканью. Если подвижность в месте перелома отсутствует, а болевой синдром и рентгенологическая картина аналогичны предыдущему описанию, то говорят о тугом ложном суставе.

Современные методы лечения нарушения консолидации включают в себя местные и общие.

Замедленная консолидация и несросшийся перелом являются показанием, в основном к консервативным мероприятиям – это полноценная иммобилизация, дозированная нагрузка на конечность, ЛФК статического типа, физиолечение (электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома или сегмент, в/в лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия), введение между отломками 10-15 мл аутокрови, взятой из вены, чередуя с введением спирт-новокаиновой смеси (1 мл спирта в 5 мл 1% р-ра новокаина). С успехом применяется электростимуляция остеогенеза, ГБО.

Диагноз "ложный сустав" является показанием к оперативному лечению. Выбор методики операций индивидуален для каждого больного. Существуют следующие основные виды оперативных вмешательств:

• компрессионно-дистракционный остеосинтез, смысл которого в «раздавливании» рубцовой и хрящевой ткани ложного сустава путем компрессии и последующей дистракции, добиваются консолидации перелома;

• костная пластика – замещение дефектов костной ткани полноценным трансплантатом. Различают 3 вида костной пластики:

а) аутопластика (собственная кость человека);

б) аллопластика (кость трупа);

в) ксенопластика (кость животного).

Традиционными местами для взятия аутотрансплантатов являются: гребень подвздошной кости, гребень большеберцовой кости и, значительно реже, малоберцовая кость.

Отдельными разновидностями костной аутопластики являются декортикация и пластика костным фрагментом на питающей сосудистой ножке.