ТЕМА № 1: ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Содержание занятия

Движение – основная функция опорно-двигательного аппарата. Поэтому одним из объективных методов исследования больных конечностей и позвоночника является измерение амплитуды активных и пассивных движений. Для того чтобы показатели измерений были сопоставимы, необходимо:

1. Унифицировать инструментарий, применяемый при измерениях.

2. Уточнить исходное положение при измерении каждого сустава конечности и позвоночника.

3. Принять единое обозначение результатов измерения.

Исходные положения и их обозначение:

1. При измерениях движений в плечевом суставе (отведение, сгибание, разгибание) исходным положением считается то, в котором сустав устанавливается при свободном опущенном вертикальном положении конечности, что обозначаем как 0⁰.

2. При измерениях движений в суставах, расположенных между сегментами конечности (коленный, локтевой, лучезапястный) исходным положением считаем то, при котором оба сегмента конечности расположены по оси. Обозначаем это положение как 0°.

3. При измерении движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и приведение) исходным положением считаем горизонтальное положение нижней конечности (полное разгибание бедра и голени до положения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника). Это положение обозначаем как 0°.

4. При измерении супинации и пронации в локтевом суставе и ротации в плечевом исходным является согнутое положение исследуемой руки в локтевом суставе под прямым углом (90°) в среднем положении между пронацией и супинацией. Обозначаем это положение как 0°.

5. При измерении ротации в тазобедренном суставе исходным положением считаем горизонтальное положение всей нижней конечности, полное разгибание бедра и голени до расположения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника. Подошва стопы находится под прямым углом к голени. Это положение обозначаем как 0°.

6. При измерении движений в грудном отделе позвоночника, исходным положением является вертикальное положение туловища сидя, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи должны быть на одном уровне, голова в среднем положении (лицо обращено вперед), принимаем это положение за 0°.

7. При заболевании суставов объем активных движений часто значительно меньше пассивных. Поэтому нужно измерять активное движение (числитель) и пассивные (знаменатель) записывать в виде дроби.

Шейный отдел позвоночника.

Шейный отдел позвоночника наиболее подвижный. В нем возможны следующие движения: сгибание, разгибание, отведение вправо и влево, ротация или поворот вокруг вертикальной оси.

Исходное положение: больной сидит, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи на одном уровне, голова в среднем положении, лицо обращено вперед.

Сгибание (движение головы вперед) и разгибание (движение головы назад) определяется по положению линии, соединяющей наружный угол глаза и козелок уха по отношению к вертикальной линии. Одна бранша угломера идет вертикально вверх (неподвижная), другая: горизонтально через указанные точки.

При сгибании головы подвижная бранша (горизонтальная) смещается, образуется тупой угол (равный 130°) между вертикалью и линией, соединяющей глаз и ухо.

При максимальном наклоне головы назад угол равен 30°.

Отведение – наклон головы вправо и влево.

Определяется по положению средней линии лица по отношению к горизонтальной плоскости. При исходном положении эти линии находятся под углом 90°. Для измерения отведения угломер ставится во фронтальной плоскости перед лицом исследуемого. Винт на уровне подбородка. Одна бранша горизонтальная, другая проецируется на среднюю линию лица. Плечи на одном уровне, позвоночник выпрямлен. У здорового человека угол отведения равен 40°.

Ротация – движения позвоночника вокруг вертикальной оси.

Определяется поворотом головы в отношении фронтальной плоскости. Угломер в горизонтальной плоскости приставляется к голове сверху, к самой верхней ее точке. Одну браншу угломера устанавливают во фронтальной плоскости, ориентируясь по положению плеч. При измерении эта бранша остается неподвижной. Вторая бранша проецируется на среднюю линию лица, на кончик носа. При поворотах эта бранша следует за движениями головы. В исходном положении стрелка показывает 90°. При повороте головы стрелка приближается к неподвижной бранше, то есть к фронтальной плоскости. У здорового человека ротация головы в ту или другую сторону возможна до 30°.

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА.

Возможные движения позвоночника: сгибание, разгибание, наклон позвоночника вправо и влево.

Сгибание (наклон туловища вперед) – обследуемый, не сгибая ног в коленных суставах, должен коснуться пола пальцами опущенных рук. Расстояние от конца третьего пальца до пола измеряется сантиметровой лентой.

Разгибание – или наклон позвоночника назад определяется следующим образом: при выпрямленном позвоночнике измеряется расстояние от вершины седьмого шейного позвонка до вершины остистого отростка пятого крестцового позвонка (до начала межъягодичной складки). Затем обследуемый максимально разгибает позвоночник, колени при этом разогнуты, руки свободно опущены. Снова измеряют расстояние между выше указанными точками. Разница в см. между этими двумя измерениями выражает степень возможного разгибания.

Для измерения боковых движений, наклона вправо и влево просят исследуемого сделать максимальный наклон в сторону. При этом движение должно быть строго во фронтальной плоскости, колени разогнуты. При наклоне вправо – правая рука, при наклоне влево – левая рука висит, разогнута в локте и кисти. Сантиметровой лентой измеряется расстояние от конца третьего пальца до пола.

Результаты записываются следующим образом: Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника:

вперед – 10 см право – 30 см;

назад – 6 см влево – 25 см.

ИЗМЕРЕНИЕ СКОЛИОЗОВ

При исследовании сколиозов и сопутствующих ему изменений костно-мышечной системы производится измерение степени искривления позвоночника и измерение асимметрии плечевого пояса и таза.

Прежде всего, измеряется рост, вес, окружность грудной клетки в покое, в период максимального вдоха и выдоха. Развитие мышц определяется как хорошее, среднее и слабое.

Обычно в положении стоя линия, соединяющая остистые отростки позвонков, проходит по середине спины и является вертикальной по отношению к плоскости пола.

При сколиозе позвоночник отклоняется от вертикали и образует дугу, вершина которой обращена вправо или влево.

Величину искривления определяют по степени отклонения позвоночника от вертикали, соединяющей 7-й шейный позвонок с 1-м крестцовым позвонком.

Пальпируя позвоночник, устанавливают верхнюю и нижнюю границу искривления и вершину дуги искривления. Затем в положении привычной осанки отпускают отвес от остистого отростка 7-го шейного позвонка и измеряют расстояние от линии отвеса до вершины искривления. Чем больше искривление, тем больше это расстояние. Если есть компенсаторное искривление в другом отделе, оно измеряется таким же образом.

Асимметрия плеч и лопаток определяется измерением расстояний от остистого отростка 7-го шейного позвонка до верхнего угла лопатки справа и слева.

Угол талии, то есть угол, образуемый верхней и нижней частью туловища, измеряется угломером. Угломер во фронтальной плоскости, винт совпадает с вершиной угла, то есть с точкой наибольшего поясничного изгиба, одна бранша направляется к головке плечевой кости, другая – к большому вертелу. Кроме того, измеряется высота треугольника (от вершины угла до внутренней поверхности опущенной руки в см.).

Более высокое положение плеча и лопатки наблюдается на стороне выпуклости искривления, а более выраженный угол и треугольник талии на стороне вогнутости искривления. Величина реберного горба измеряется сантиметровой лентой по наиболее выступающему ребру, которое соответствует вершине искривления. Измеряется расстояние от остистого отростка позвонка до мечевидного отростка грудины. Кроме того, учитывается количество ребер, входящих в горб.

В инструкции по обследованию ортопедического больного (Центральный научно-исследовательский институт протезирования и протезостроения) рекомендуется измерять величину реберного горба при наклоне туловища вперед. Она равна расстоянию от его вершины до уровня остистых отростков или поверхности реберной дуги противоположной стороны на том же уровне.

Глубину поясничного лордоза определяют, измеряя расстояние от остистого отростка 4 или 5 поясничного позвонка до вертикали, проходящей через вершину кифоза. Величина кифоза равна расстоянию от вертикали, проходящей через его вершину до остистого отростка С₇.

Исследование ортопедического больного, как больных и с другими заболеваниями, проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода диагностики являются важными и ценными. Ведущим и решающим методом следует считать клиническое исследование больного. Данные рентгенологического и лабораторного исследования должны расцениваться как добавочные методы. К клиническим методам исследования относятся расспрос и данные объективного обследования.

Исследование ортопедического больного проводится в следующей последовательности:

1. Выяснение жалоб больного.

2. Расспрос больного и его близких.

3. Внешний осмотр.

4. Пальпация (ощупывание).

5. Аускультация (выслушивание).

6. Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах.

7. Измерение.

8. Определение мышечной силы.

9. Определение функции.

В некоторых случаях нельзя решать вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного. Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной.

Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.