2. Серологическая диагностика

Раньше для диагностики брюшного тифа использовалась реакция Видаля, в настоящее время предпочтение отдается РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и РПГА (реакция пассивной гемагглютинации). Диагностическим считают титр 1:200 (1:160). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, с интервалом в 5-7 дней. Если первое исследование имеет отрицательный результат, а в дальнейшем появляются антитела, в титре - не менее диагностического, то это считается серологическим подтверждением диагноза. Если первое исследование уже дало положительный результат (обнаружены антитела), то для доказательства брюшного тифа необходимо в динамическом исследовании получить нарастание титра антител не менее, чем в 4 раза. Например, первый результат – 1:200, второй – 1:1600.

У людей, недавно привитых от брюшного тифа, возможны положительные серологические реакции в высоких титрах - например, 1:400, но в динамике титры не нарастают.

Рекция Vi –гемагглютинации ставится с целью выявления уровня Vi –антител и определения прогноза в отношении формирования бактерионосительства; у потенциальных носителей титры могут составить от 1:160 и выше, в благоприятных случаях – до 1:160. В любом случае потребуется динамическое серологическое наблюдение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Центральная пневмония

2. Бруцеллез ( острая форма )

3. Лимфогранулематоз

4. Сепсис

5. Туберкулезный менингит

6. Милиарный туберкулез

7. Сыпной тиф

8. Тифоподобная форма сальмонеллеза

9. Другие заболевания с лихорадкой

В условиях эпиднеблагополучия дифференциальный диагноз проводится практически со всеми патологическими состояниями,сопровождающимися лихорадкой ( личный опыт работы в Таджикистане, в г. Спасске )

Лечение

Режим: постельный – до 6-10 дня нормальной температуры; больному разрешают ходить с 10-12 дня нормальной температуры.

Диета: стол N1 по Певзнеру. Разрешаются полужидкие каши на воде, протертые супы, картофельное пюре, сухари из белого хлеба, кисель, чай. Исключаются специи, молоко, продукты содержащие грубую растительную клетчатку (черный хлеб, овощи).

Антибактериальная терапия

Левомицетин в суточной дозе 2,0 г (по 0,5 г 4 раза в день), в тяжелых случаях возможно увеличение суточной дозы до 3,0 г, но при улучшении самочувствия и снижении температуры тела доза уменьшается до оптимальной терапевтической - 2,0 г.

Другим препаратом выбора считается ампициллин – в суточной дозе 4,0 г, в тяжелых случаях – до 6,0-8,0 г.

При клинической неэффективности одного из названных препаратов он заменяется другим либо комбинируется с ним. Возможно применение цефалоспоринов (Цефтриаксон 2,0 / сут ) или других антибиотиков, активных в отношении сальмонеллы брюшного тифа ( например – фторхинолона ципрофлоксацина ).

Продолжительность курса антибактериального лечения значительная: антибиотики назначаются до 10-12 дня нормальной температуры. Это необходимо для предупреждения рецидивов и бактериионосительства.

В случае возникновения рецидива назначается (по возможности) препарат, которого больной еще не получал. В комбинации препаратов могут быть добавлены ко-тримоксазол (бактрим, бисептол–480) или нитрофураны. Курс лечения этими препаратами составляет не менее 14 дней.

Помимо антибактериальной терапии проводится лечение, направленное на уменьшение интоксикации (растворы глюкозы, электролитов, гемодез, реополиглюкин). Глюкокортикостероиды применяют только по жизненным показаниям - при выраженных нарушениях микроциркуляции; необходимо помнить, что их назначение повышает риск возникновения рецидивов и бактерионосительства.

Для ускорения репарации слизистой рекомендуется витамин U (метилметионинсульфония хлорид) – по 0,05 г 3 раза в день в течение 20-30 дней.

Назначаются также ферментные препараты.

Проводится контроль стула.

Лечение кишечного кровотечения: 12 -часовой голод, затем ограничение питья. Назначаются гемостатические препараты, местно - холод. Как правило, больного брюшнотифозным кишечным кровотечением ведут консервативно, лишь в исключительных случаях проводится оперативное лечение. Язвы в кишечнике, как правило, расположены близко, стенки кишки рвутся и больной может не выдержать большого хирургического вмешательства.

Перфорация лечится только оперативным путем. В прежние годы хирурги проводили резекцию кишечника, в последнее время используется и ушивание (с клиновидной резекцией части кишечной стенки) – в тех случаях, когда расстояние между язвами превышает 15-20 см. При раннем применении такой тактики (в первые 6 часов) прогноз благоприятен.

Выписка из стационара реконвалесцента после брюшного тифа производится на 24-25 день( 21-23) нормальной температуры, если больной получал антибиотики (и на 14-15 день, если по какой-либо причине не получал антибактериальной терапии). Этот срок определен эмпирически, он несколько превышает срок возможного рецидива заболевания. Перед выпиской пациент проходит контрольное бактериологическое обследование: 2-кратно исследуется кал, 2-кратно – моча, 1-кратно – желчь.

Профилактика

Профилактика брюшного тифа включает:

• обезвреживание источника инфекции (госпитализацию больного),

• дезинфекцию,

• наблюдение за контактировавшими – 21 день: систематические медицинские наблюдения (термометрия, бактериологические исследования кала и мочи 1 раз в 10 дней.).

Дли экстренной профилактики в очагах назначается брюшнотифозный бактериофаг.

Бактерионосители выявляются при выписке больных из стационаров и при диспансерном наблюдении: все переболевшие не позже 10 дня после выписки 5–кратно сдают кал и мочу на бакпосев (с интервалом 1-2 дня). Проводится и клиническое наблюдение: ежедневная термометрия в течение 7 дней. Пищевики до окончания этого этапа обследованием не допускаются работе. В последующие 3 месяца исследование кала и мочи проводят 1 раз в месяц, к концу 3-х месяцев исследуют желчь. Затем – до 2-х лет: ежеквартально 3 кратно исследуются кал и моча; к концу 2-х лет – желчь и Vi- гемагглютинация. Недекретированных лиц (не имеющих отношения к производству и продаже продуктов питания) снимают с диспансерного учета. Работающие на пищевых предприятиях наблюдаются в течение 6 лет.

Бактерионосители отстраняются от работы на пищевых предприятиях пожизненно. В течение всей жизни бактерионосители состоят на диспансерном учете в органах санитерно-эпидемиологического надзора. К сожалению, эффективного лечения бактерионосительства в настоящее время не существует. Применяются различные комбинации антибактериальных препаратов и бактериофаги, однако, через некоторое время (несколько недель, месяцев, а иногда и лет пациент вновь начинает выделять S.typhi с калом, мочой или желчью). Этот феномен связывают с иммунной недостаточностью в отношении S.typhi, нередко она передается по наследству.

Вакцинация – вспомогательное противоэпидемическое мероприятие при брюшном тифе. Проводится с целью уменьшения заболеваемости, более легкого течения и снижения летальности. В местности, где брюшной тиф встречается постоянно, вакцинацию начинают за 3-4 недели до сезонного подъема заболеваемости. Если вспышка уже началась, то вакцинацию применять поздно.