Толстая кишка
Толстая кишка (inteslinum crassum) подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную кишки и прямую кишку. Толстая кишка располагается в брюшной полости и в полости малого таза, ее длина колеблется от 1,5 до 2 м. Ширина (диаметр) слепой кишки достигает 7 см, затем просвет толстой кишки постепенно уменьшается до4 см у нисходящей ободочной кишки.
Из тонкой кишки в толстую поступают жидкие непереваренные остатки, которые подвергаются воздействию бактерий, населяющих толстую кишку. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, выделяются кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов. В конечном итоге в толстой кишке скапливаются непереваренные остатки пищи, из которых образуется кал, удаляемый из организма через прямую кишку.
Толстая кишка отличается от тонкой диаметром, отростками брюшины длиной 4-5 см, заполненными жиром, типичными вздутиями (гаустры), отделенными друг от друга глубокими бороздами, и тремя продоль- ными мышечными лентами шириной около 1 см каждая, образованными наружным продольным слоем мускулатуры (рис. 30). Ленты идут от основания червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки, и до начала прямой кишки. Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления брыжейки к поперечной и сигмовидной ободочным кишкам или линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentlalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, там, где к ней прикрепляется большой сальник и где от ободочной кишки отходят сальниковые отростки. Свободная лента (taenia libera)располагается на передней (свободной) стороне восходящей и нисходящей ободочных кишок и на нижней стороне поперечной ободочной кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков
Рис. 30. Фрагмент поперечной ободочной кишки: 1 - стенка кишки; 2 - полулунные складки; 3 - брыжеечная лента; 4 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 - гаустры ободочной кишки; 6 - свободная лента; 7 - сальниковые отростки; 8 - большой сальник; 9 - сальниковая лента
ободочной кишки между ними. Внутренний циркулярный слой мышечной оболочки в области гаустр тоньше, чем между ними.
Слизистая оболочка толстой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают три вида клеток (кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты и кишечные бескаемчатые энтероциты, не имеющие щеточной каемки). Микроворсинки у эпителиальных клеток короткие. В апикальной части этих клеток находятся секреторные гранулы. Клетки выделяют мукоид, содержащий иммуноглобулин А. Количество бокаловидных клеток в эпителиальном покрове значительно больше, чем у тонкой кишки. Очень редко встречаются кишечные энтероэндокриноциты иэнтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета). Такие клетки имеются лишь у детей, а у взрослых только у червеобразного отростка. Восстановление эпителия толстой кишки происходит путем митотического деления мелких незрелых цилиндрической формы (бескаемчатых) клеток, расположенных в области дна толстокишечных крипт. У нисходящей сигмовидной, ободочных и прямой кишок в апикальных отделах незрелых клеток имеется большое количество секреторных вакуолей. Это так называемые вакуолизированные клетки, вакуоли которых вблизи поверхности
эпителия выделяются и клетки превращаются в каемчатые. Свободная поверхность слизистой оболочки толстой кишки выполняет преимущественно всасывательную функцию, эпителиальная выстилка крипт - сек- реторную и регенераторную функции. Толстая кишка не имеет ворсинок, ноу нее много образованных слизистой оболочкой и подслизистой основой складок полулунной формы, которые располагаются между лентами на границах между гаустрами. У толстой кишки значительно больше крипт, расположенных равномерно. Длина каждой крипты достигает 0,4-0,7 мм. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а также групповые лимфоидные узелки (см. «Органы кроветворения и иммунной системы»). Мышечная пластинка слизистой оболочки более развита, чем у тонкой кишки. В ней различают внутренний циркулярный слой и наружный, в котором пучки миоцитов лежат частично продольно, частично - косо.
Подслизистая основа образована рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Мышечная оболочка сформирована циркулярно расположенными гладкими миоцитами. Продольный слой концентрируется в виде мышечных лент.
Содержимое тонкой кишки проходит в толстую (в слепую кишку) через узкое щелевидное подвздошно-слепокишечное отверстие (ostium ileocaecale). В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство - подвздошно-слепокишечный клапан (баугиниева заслонка) (valva ileocaecalis), снабженный мышечным круговым сфинктером. Этот клапан, замыкающий подвздошно-слепокишечное отверстие, имеет вид воронки, обращенной узкой частью в просвет слепой кишки (рис. 31). Клапан периодически открывается, пропуская содержимое небольшими порциями из подвздошной кишки в слепую кишку. При повышении давления в слепой кишке под- вздошно-слепокишечный клапан смыкается (закрывается), препятствуя обратному затеканию содержимого толстой кишки в тонкую кишку.
Рис. 31. Подвздошно-слепокишечный переход. Передняя стенка подвздошной и слепой кишок удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток); 6 - отверстие аппендикса; 7 - слепая кишка; 8 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан (верхняя и нижняя губы); 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента
Слепая кишка (cdaecum) расположена в правой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейки не имеет. Длина и ширина слепой кишки примерно равны (7-8 см). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а ее передняя поверхность свободная, прилежит к передней брюшной стенке. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко - у входа в малый таз. На задне-медиальной поверхности слепой кишки внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. Здесь от нижней стенки слепой кишки отходит имеющий брыжейкучервеобразный отросток (appendix vermiformis), являющийся органом иммунной системы. Длина червеобразного отростка 6-8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитониально).
С практической точки зрения очень важно знать проекцию основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка МакБурнея). Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).
Расположение отростка зависит от его длины и места расположения слепой кишки. Червеобразный отросток расположен, в основном, в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%), латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки.
Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную
кишку (colon ascendens), длина которой составляет 14-18 см. Сзади восходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки и к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).
У нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под прямым углом (правый печеночный изгиб, flexura coli dextra), восходящая ободочная
кишка переходит в поперечную ободочную кишку (cdolon transvdersum) длиной 25-30 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости, у нижнего конца селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается (левый селезеночный изгиб, flexura coli sindistra),поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зави- сит от длины кишки, типа телосложения, возраста. Поперечная ободочная кишка чаще располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного телосложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма).
оперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку. С помощью брыжейки поперечная ободочная кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему она обладает значительной подвижностью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к правому изгибу поперечной ободочной кишки прилежат печень и желудок, к левому изгибу - селезенка, снизу - петли тонкой кишки, сзади - двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брюшной стенке, а наполненный желудок оттесняет ее книзу и она отходит от брюшной стенки.
Нисходящая ободочная кишка (colon descdndens), длиной от 12 до 15 см, начинается от левого изгиба поперечной ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости. Задней поверхностью кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от кишки находятся петли тонкой кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная ободочная кишка (cdlon sigmoideum) расположена в левой подвздошной ямке. Она проходит от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сочленения внизу, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной
кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Кишка располагается в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Брыжейка обеспечивает значительную подвижность сигмовидной кишки.
Прямая кишка (rdectum) является конечной частью толстой кишки, в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза. Ее длина у взрослого человека составляет, в среднем, 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик. Спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
Прямая кишка образует два изгиба. Верхний крестцовый изгиб (flexura sacralis) в передне-заднем направлении (крестцовый) соответствует вогнутости крестца, к передней поверхности которого прилежит прямая кишка. У копчика прямая кишка поворачивает кзади и вниз, огибая его верхушку, где образует второй изгиб, промежностный (flexura perinealis), обращенный вогнутостью назад. Верхний отдел прямой кишки, соответствующий крестцовому изгибу, расположен в полости таза (тазовый). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу (dampula rdecti), диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел прямой кишки, который направляется кзади и вниз, называется заднепроходным каналом (candalis andalis). Он проходит сквозь тазовое дно и заканчивается задним проходом (anus). Длина верхней части прямой кишки 12-15 см, заднепроходного канала (анальной части) - 2,5-3,7 см.
Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки (рис. 32). В нижнем отделе прямой кишки имеются продольные складки - заднепроходные столбы (columnae andales). Между этими складками расположены углубления - заднепро- ходные пазухи (sdinus andales),хорошо выраженные у детей. Эпителий та- зового отдела и ампулы прямой кишки - однослойный цилиндрический, крипт меньше, чем у вышележащих отделов толстой кишки. Слизистая оболочка заднепроходного канала не имеет крипт. Здесь однослойный цилиндрический эпителий слизистой оболочки сменяется многослойным кубическим. У анального канала совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему эпителию. Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки
Рис. 32. Прямая кишка, вид спереди. Передняя стенка кишки удалена: 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - зад непроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднег прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего проход
расположены у прямой кишки не в виде трех лент, а сплошным слоем. Внутренний циркулярный мышечный слой, утолщаясь в об- ласти заднепроходного канала, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит образованный исчерченными (поперечнополосатыми) мышечными волокнами кольцеобразный наружный (произвольный) сфинктер,который входит в состав мышц промежности. Оба сфинктера (внутренний непроизвольный и наружный произвольный) замыкают задний проход и открываются при акте дефекации.
Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки покрыты брюшиной со всех сторон (лежат внутрибрюшинно - интраперитонеально). Восходящая и нисходящая ободочные кишки, покрытые брюшиной спереди и с боков, занимают среднее положение по отношению к брюшине - лежат мезоперитонеально, их задняя поверхность серозной оболочки не имеет. Верхняя часть прямой кишки лежит интраперитонеально, средняя - мезоперитонеально, а нижняя брюшиной не покрыта, находится вне брюшины, т. е. лежит экстраперитонеально.
Кровоснабжение толстой кишки. Слепая, ободочная и прямая кишка кровоснабжается ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. К слепой кишке направляются подвздошно-ободочная артерия и ее ветви (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии). К червеобразому отростку подходит артерия червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается ветвями правой ободочной артерии, поперечная ободочная кишка - ветвями средней ободочной артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочнокишечная артерия, ксигмовидной обо- дочной кишке - сигмовиднокишечные артерии, к прямой кишке - верхняя
прямокишечная артерия. К прямой кишке идут также ветви внутренней подвздошной артерии - средние и нижние прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю бры- жеечные вены, являющиеся притоками воротной вены, а также во внутренние подвздошные вены (от прямой кишки).
Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка), к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым, средним и левым ободочным) - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных кишок, к нижним брыжеечным (сигмовидным) - от сигмовидной ободочной кишки. От прямой кишки лимфатические сосуды направляются преимущественно к лимфатичес- ким узлам таза.
Ободочная кишка получает иннервацию по блуждающим нервам (сиг- мовидная кишка - по тазовым внутренностным нервам) и по симпатическим нервам из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижних подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуются прямокишечные сплетения.
Возрастные особенности толстой кишки. У человека любого возраста длина толстой кишки примерно равна длине тела. В отличие от взрослого человека у новорожденного нет сальниковых отростков, продольные ленты ободочной кишки видны слабо, гаустры отсутствуют до 6 мес, сальниковые отростки - до двух лет. К концу первого года жизни толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам ее длина достигает 118 см. Обычное строение, характерное для взрослого, устанавливается после 3-4 лет.
Слепая кишка новорожденного имеет конусовидную форму, лежит интраперитонеально, имеет брыжейку. Кишка расположена высоко, описано даже ее поперечное расположение. Однако уже в течение первого года жизни ребенка слепая кишка опускается и занимает к 3 годам характерное для взрослого положение. Подвздошно-кишечное отверстие у новорожденного узкое (2-2,5 мм). У детей старше одного года оно становится щелевидным. Подвздошно-слепокишечный клапан новорожденного имеет вид небольших складок. Формирование этого клапана начинается в конце первого года жизни. Отверстие червеобразного отростка широкое. Длина и расположение червеобразного отростка варьируют в широких пределах
Слепая кишка принимает типичный для взрослого человека вид после 7 лет. Слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку к 14 годам, по мере роста восходящей ободочной кишки.
Восходящая ободочная кишка у новорожденных развита слабо, имеет длину 4-5 см, прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит к верхней ее части, к 7 годам восходящая кишка спереди покрыта сальником. В под- ростковом и юношеском возрасте восходящая ободочная кишка приобретает типичное для взрослого человека строение. Кишка достигает максимального развития к 40-50 годам.
Поперечная ободочная кишка у новорожденного спереди покрыта печенью. У детей первого года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26-28 см, к 10 годам она увеличивается до 35 см, наиболее длинная поперечная ободочная кишка у людей старческого возраста. Брыжейка поперечной ободочной кишки у новорожденного короткая, но достаточно подвижная. Нисходящая ободочная кишка длиннее восходящей в 1,5-2 раза. В течение первого года жизни ее длина удваивается, к 5 годам утраивается, в 10 лет длина нисходящей ободочной кишки около 16 см. В дальнейшем длина продолжает немного увеличиваться и достигает наибольшего значения в старческом возрасте.
Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного расположена высоко в брюшной полости и имеет длинную брыжейку. Ее широкая и длинная петля, находящаяся в правой половине брюшной полости, иногда соприкасается со слепой кишкой. К 5 годам петля сигмовидной кишки располагается над входом в малый таз, к 10 годам длина кишки составляет около 38 см, а ее петля опускается в полость малого таза.
Прямая кишка у новорожденного имеет цилиндрическую форму, лишена ампулы и изгибов, складки не выражены. Длина прямой кишки у новорожденного составляет 5-6 см. В возрасте 1-3 лет завершается формирование ампулы, а после 8 лет - изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а ее диаметр равен 3,2-5,4 см.