8. Остаточный азот крови. Его количественное содержание. Общий азот мочи. Причины изменения содержания остаточного азота в крови и общего азота в моче.

Остаточный азот - небелковый азот крови, т.е. остающийся в фильтрате после осаждения белков. В крови - 14,3-28,6 мМ/л

Мочевина составляет 50% остаточного азота

Аминокислоты: Солдержание глутамина, аланина, аспаргина больше чем других аминокислот, потому что именно в таком виде аммиак транспортируется из перефирических тканей в места его окончательного обезвреживания. Берутся за счет распада тканевых белков....из продуктов распада глюкозы или глицерина, причем пул поддерживается за счет 3 основных источников

Мочевая кислота (3-оксипурин) - конечный продукт обмена пуриновых нуклеотидов. Пуриновое ядро которое способно образовывать соли в виде уратов - постоянный компонент мочевых камней.

Креатин - синтезируется из трех аминокислот. Креатинфосфат - резервный макроэрг, единственный резервный макроэрг, имеет огромную значимость в сокращении прежде всего сердечной мышцы. Креатинкиназа специфична для сердечной мышцы и поэтому ее появление в крови, увеличение активности свидетельствует о некрозе.

Креатинин - образуется после передачи фосфатной группы от креатинфосфата на АДФ.

Аммиак - за счет дезаминирования аминокислот, небольшое количество образуется при распаде пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, инактивация биогенных аминов с участием ферментов МАО (моноаминооксидаз).

Индикан - калиевая соль индоксил серной кислоты. Структуру знать! Индольное ядро которое входит в состав триптофана. Обезвреживание в печени. Вначале окисляется до индоксила, а затем взаимодействуя с серной кислотой при участии соответствующей трансфиразы содержащей фосфоаденозинфосфосульфат (активная форма серной кислоты) образуется индоксилсерная и в виде калиевой соли выводится из организма с мочей.

Полипептиды (гормоны, вазоактивные пептиды, карнозин, АКТГ).

Билирубин - конечный продукт распада гемоглобина.

Нуклеотиды, нуклеозиды, витамины

9. Желчные пигменты, их происхождение. Содержание билирубина в крови. Причины изменения содержания билирубина в крови и его появление в моче. Уробилин, причины изменения его содержания в моче.

Распад гемоглобина идет в ретикуло-эндотелиальной системе.

Оксидаза, образуется разрыв одного метинильного мостика и структура становится неустойчивой (вердоглобин - зеленый пигмент) и поэтому далее идет спонтанное разрушение, потеря глобина и потеря железа с образованием первого желчного пигмента - биливердин.

Биливердин далее восстанавливается в билирубин за счет редуктазы. Билирубин нерастворим в воде поэтому переносит его к месту окончательного обезвреживания (печень) абсорбируясь на альбуминах. В крови прежде всего имеется билирубин абсорбированный на белках.

Пожелтение человека после приема какого либо препарата, развивается в результате низкой активности глюкоза-6-фосфатдегидрогиназа. Пентозный шунт нарабатывает восстановленный НАДФ, который необходим для регуляции перикисного окисления липидов мембраны.

Далее происходит перенос через мембраны гепатоцитов происходит детоксикация билирубина с участием фермента содержащую n-глюкуроновую кислоту, т.е. соответствующая трансфераза переносит 1 или 2 остатка глюкуроновой кислоты на билирубин и в результате образуется моноглюконидбилирубина или диглюконидбилирубина т.е. коньюгированное соединение за счет спиртовой группы.

В кишечнике глюкуроновая кислота отщепляется под действием бактериальных ферментов и образовавшийся вновь билирубин восстанавливается по некоторым двойным связям, образуя 2 группы продуктов: уробилиногены и стеркобилиногены.

Основная часть выводится с калом, а остальная часть попадает в кровь и затем попадает в желчь, а частично выводится почками.

Под действием света превращаются в уробилины и стеркобилины.

Часть билирубина попадает в кровь, и там содержится в 2 видах:

1. Билирубин в виде диглюкуронида т.е. обезвреженный, малотоксичный 25%

2. Абсорбированный на альбуминах 75%

Прямой билирубин (диглюкуронид билирубина) дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха без предварительной обработки, без осаждения белка.

Непрямой (свободный) вначале надо осадить, а затем он дает реакцию с диазореактивом Эрлиха.

Прямой билирубин проходит через почечный фильтр, непрямой не проходит. Увеличение концентрации билирубина в крови - билирубинемия и клинически сопровождается развитием желтухи.

три типа желтух

1. Паринхимотозная желтуха (вирусный гепатит) которая развивается при болезни Боткина. В крови наблюдается повышение концентрации прямого и непрямого билирубина, в моче будет наблюдаться повышение билирубина.

2. Механическая или абтурационная. Абтурация желчного протока опухолью или камнями. Характерно застой желчи и происходит выброс и повышается содержание прямого билирубина, моча цвета пива. Фекалий цвета белой глины.

3. Гемолитическая . Массивный гемолиз. В крови содержание непрямого билирубина повышается, желчные пигменты не будут появляться в моче.

Содержание билирубина в крови.

Билирубин общий 1,7-20,5 мкМ/л

прямой 0,9 - 4,5 мкМ/л

непрямой 1,7 - 17,0 мкМ/л

Причина изменения содержания билирубина в крови.

При распаде гемоглобина образуется билирубин. В печени он связывается с глюкуронатом и в виде диглюкуронида экскретируется с желчью. Билиру¬бин накапливается в плазме при печеночной недо¬статочности, закупорке желчевыводящих путей, при повышенном распаде гемоглобина. Изменение кон¬центрации может быть связано с дефектом фермен¬тных систем, участвующих в метаболизме билирубина (например, при отсутствии глюкуронил-трансферазы).

Прямой и непрямой билирубин сыворотки повыше¬ны при остром и хроническом гепатите, закупорке жел¬чевыводящих путей (на уровне желчных протоков или

общего желчного протока), при токсической реакции на многие лекарственные препараты, химические вещества, токсины, при синдромах Дабин — Джонса и Ротора.

Непрямой билирубин сыворотки повышен при гемолитических анемиях, других гемолитических ре¬акциях, при отсутствии или дефиците глюкуронилт-рансферазы (например, при синдромах Жильбера и Криглера — Наджара).

Прямой и общий билирубин могут быть значи¬тельно повышены у здоровых людей после 24—48 ч голодания (иногда даже после 12 ч), при длительной низкокалорийной диете.

Причины появления в моче.

Билирубин. В норме моча содержит минимальные количества билирубина, которые не могут быть обнаружены обычными качественными пробами. Повышенное выде¬ление билирубина, при котором обычные качественные пробы на билирубин в моче становятся положительными, называется билирубинурией. Она встречается при закупорке желчного протока и заболевании паренхимы печени.

Выделение билирубина в мочу особенно сильно выражено при обтурационных желтухах. При застое желчи переполненные желчью канальцы травмируются и про¬пускают билирубин в кровяные капилляры. Если поражена паренхима печени, били¬рубин проникает через разрушенные печеночные клетки в кровь. Кстати, непрямой билирубин не может пройти через почечный фильтр. Это становится воз¬можным при значительных поражениях почек.

Уробилин. Причины изменения содержания в моче.

Уробилин (уробилиноген) — полное отсутствие уробилина указывает на обтурационную желтуху. Появление уробилина в больших количествах может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, гемоглобинурия, рассасывание боль¬ших кровоизлияний, обширные инфаркты миокарда, малярия, скарлатина) при заболеваниях печени (ге¬патиты, цирроз печени, отравления), при кишечных заболеваниях, при токсических заболеваниях печени.

10 Минеральные компоненты крови: Cl, Са, Р, Na, их биологическая роль, содержание в крови. Причины изменения содержания.

Кальций.

1. Соли кальция образуют минеральный компонент костей

2. Ионы кальция являются кофакторами многих ферментов и неферментативных белков.

3. Ионы кальция во взаимодействии с белком кальмодулином служат посредником в передаче регуляторных сигналов (подобно цАМФ).

Кальций сыворотки

Норма: общий — 2,1-2,6 ммоль/л СИ (9-12 мг%), ионизированный — 1,05—1,3 ммоль/л СИ (4,2— 5,2 мг%). На содержание кальция в плазме и других жидкостях организма влияют питание, состояние эн¬докринной системы, почек, желудочно-кишечного тракта. Для интерпретации результатов необходимо также определять концентрацию альбумина в плаз¬ме, так как часть кальция находится в связанном с белками плазмы состоянии.

Повышение показателя имеет место при гиперпаратиреозе, секреции паратиреоидподобного гормона злокачественными опухолями, гипервитаминозе D, молочно-щелочном синдроме, остеолитических про¬цессах, например, при множественной миеломе, ме¬тастазах опухоли в кости, болезни Паже, болезни Бека, при иммобилизации и семейной гипокальциурии. Иногда повышение наблюдается при гипертиреозе и при приеме лекарственных препаратов из группы тиазидов.

Снижение показателя имеет место при гипопара-тиреозе, дефиците витамина D (рахит, остеомаляция), почечной недостаточности, гипопротеинемии, синдроме малабсорбции (илеите, недостаточности поджелудочной железы), тяжелом панкреатите с панкреонекрозом и при псевдогипопаратиреозе.

Хлориды сыворотки или плазмы

Норма: 95-110 ммоль/л СИ (96-106 мэкв/л). Хлорид — важный неорганический анион внекле¬точной жидкости. Он играет существенную роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия, хотя сам не проявляет буферного действия. При потере хлоридов в виде НС1 или Н4С1 развивается алкалоз; при чрезмерном потреблении хлоридов — ацидоз. Хлориды (с натрием) играют важную роль в регуля¬ции осмолярности жидкостей организма.

Повышение показателя имеет место при почечной недостаточности (когда потребление хлоридов пре¬вышает экскрецию), нефрозе (иногда), почечном ка-нальцевом ацидозе, гиперпаратиреозе (иногда), уретросигмоидальном анастомозе (реабсорбция из мочи в кишечнике), дегидратации (дефиците воды), при передозировке солевых растворов.

Снижение показателя имеет место при желудоч¬но-кишечных заболеваниях, сопровождающихся потерей содержимого желудка или печени (рвота, понос, нарушение желудочно-кишечного всасыва¬ния), почечной недостаточности (с потерей солей), передозировке мочегонных, хроническом дыхатель¬ном ацидозе (эмфизема), диабетическом ацидозе, повышенной потливости, адреналовой недостаточ¬ности (теряется аС1), гиперадренокортицизме (хрони¬ческая потеря К+), метаболическом алкалозе (потребление аНСОЗ, дефицит К+).

Фосфор неорганический сыворотки

Норма: дети — 1,3-2,3 ммоль/л СИ (4-7 мг%), взрослые — 1-1,5 ммоль/л СИ (3-4,5 мг%).

На концентрацию неорганического фосфора в циркулирующей плазме влияют функция паращито-видных желез, витамин D, всасывание в кишиечнике, функция почек, метаболизм костной ткани и питание.

Повышение показателя имеет место при почечной недостаточности, гипопаратиреозе и гипервитаминозе.

Снижение показателя имеет место при гиперпа-ратиреозе, гиповитаминозе D (рахит, остеомаляция), синдроме малабсорбции (стеаторея), приеме антацидов, которые связывают фосфаты в кишечнике, голо¬дании или кахексии, хроническом алкоголизме (осо¬бенно при поражении печени), передозировке растворов, бедных фосфатами, введении углеводов (особенно внутривенно), нарушении функции почеч¬ных канальцев, использовании мочегонных группы тиазида, нарушениях кислотно-щелочного равнове¬сия, диабетическом кетоацидозе (особенно при вы¬здоровлении) и наследственной гипофаосфатемии; ногда при беременности и гипотиреозе.

Натрий сыворотки или плазмы

Норма: 132-157 ммоль/л. В эритроцитах 12-28 мМ/л. Вместе с ассоциированными с ним анионами он является основным осмотически актив¬ным компонентом плазмы, существенно влияющим на распределение воды в организме. Перемещение натрия в клетке или потеря натрия организмом приводит к снижению объема внеклеточной жидкос¬ти, влияя на кровообращение, функцию почек и нервной системы.

Повышение показателя имеет место при дегидра¬тации (дефицит воды), травмах или заболеваниях нервной системы, гиперодренокортицизме с гиперальдостеронизмом или при избытке кортикостероидов.

Снижение показателя имеет место при недоста¬точности фукции надпочечников, почечной недоста¬точности, особенно в сочетании с неадекватным потреблением натрия; при почечном канальцевом ацидозе; при физиологическом ответе на травму или ожог (перемещение натрия в клетке); при потерях через желудочно-кишечный тракт или при острой и хронической диарее, при кишечной непроходимости или фистуле; при необычной потливости с неадекват¬ной компенсацией утраты натрия. У ряда пациентов с отеками, связанными с сердечными или почечными

заболеваниями, концентрация натрия в сыворотке низкая, хотя общее содержание натрия в организме выше, чем в норме. К этой парадоксальной ситуации приводят задержка воды (повышение антидиурети¬ческого гормона, АДГ) и аномальное перераспреде¬ление натрия между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью. Гипергликемия приводит иногда к перемещению жидкости из внутриклеточно¬го во внеклеточное пространство, вызывая гипонатриемию из-за разведения. Артефакт: при изменении на пламенном фотометре натрия сыворотки или плазмы оказывается заниженным при наличии гиперлипидемии или гиперглобулинемии; при этих на¬рушениях объем, занятый обычно водой, занят другими веществами; в сыворотке и плазме будут, следовательно, «занижены» показатели воды и элек¬тролитов. При гипергликемии концентрация натрия в сыворотке будет снижаться на 1,6 ммоль/л на каждые 100 мг% глюкозы (при ее общей концентра¬ции, превышающей 200 мг%) из-за перемещения воды во внеклеточное пространство.

11. Ферменты крови. Причины изменения активности ферментов в крови. Энзимодиагностика.

Ферменты крови.

Кровь содержит множество ферментов, но их количество бывает настолько минимально, что их не удается обнаружить в качестве отдельной электрофоретической фракции. По происхождению ферменты крови принято разделять на три группы:

1. Собственные ферменты крови (секреторные). Ферменты, выполняющие определенные функции в крови. Ферменты свертывающей и антисвертывающей системы крови. Фермент липопротеидлипаза (атакует ЛП), триглицеридлипаза, лицитинхолистеролацилтрансфераза (ЛХАТ) катализирует реакцию этерефикации холистерола

2. Ферменты, поступающие в кровь из тканей в результате гибели клеток или утечки через мембрану. Индикаторные ферменты.

3. Ферменты, поступающие в кровь из выводных протоков различных желез. Экскреторные ферменты. Амилаза и липаза (из поджелудочной железы), щелочная фосфотаза (из печени).

Для клинической практики имеют значение гиперферментемии или гипоферментемии. Чаще встречаются первые.

Вторые встречаются редко, обычно это или результат нарушения поступления секреторных ферментов (при церрозах часто) или результат интоксикации (например снижение активности холиностеразы при поражениях фосфорорганическими средствами). Это может быть результат наследственной патологии, касается это отсутствие некоторых протеиназ системы свертывания крови при гемофилиях.

Выход ферментов в кровь.

Существует несколько факторов определяющих скорость выхода ферментов из поврежденных тканей в кровь:

1. Концентрационный градиент ткань-кровь. Чем выше тем быстрее ферменты уходят в кровь ферменты из поврежденных клеток. Пример: в печени лактатдегидрогиназа (ЛДГ) концентрационный градиент по отношению с кровью 3000:1. Для АсАТ и АлАТ - 10.000:1.

2. Относительная молекулярная масса. Ферменты с меньшей молекулярной массой быстрее выходят из клеток в кровь.

3. Внутриклеточная локализация ферментов. Цитоплазматические ферменты в крови появляются раньше, чем внутримитохондриальные.

Как удаляются ферменты из русла крови?

1. Часть ферментов может выделяться с мочой если их молекулярная масса невелика (амилаза, уропепсин).

2. Основной путь - разрушение в кровяном русле протеиназами.

3. Поглощение клетками ретикулоэндотелиальной системы и последующее разрушение.

В целом активность ферментов в крови и определяется соотношением процессов

1. Увеличивается утечка через поврежденные мембраны.

2. Некроз ткани

3. Повышенный синтез

4. Высокая активность

5. Старение и отмерание клеток

Уменьшение

1. Инактивация

2. Экскреция

3. Поглощение клетками ретикулоэндотелиальной системы.

На регистрируемую величину активности влияет период полужизни ферментов в крови. Оказывается, для каждого фермента он индивидуален. АсАТ период полужизни составляет 175 часов. АлАТ - 4710 часов. Холиностераза - 10 суток, липаза 3-6 часов.

Энзимодиагностика.

Определение активности ферментов с целью диагностики и контроля за проводимым лечением.

Для энзимодиагностики используются в настоящее время определение активности более 50 ферментов. Наиболее известны - ЛДГ, альдолаза, трансаминаза, креатинкиназа, амилаза, кислая и щелочная фосфотаза, глутоматдегидрогиназа. Определяют активность ферментов всех групп (секреторных, индикаторных, экскреторных), но наиболее значение имеет определение органоспецифичных ферментов.

Гистидаза (обмен ам.к), уроканиназа.

Используется так же определение активности изоферментов. Изофермент ЛДГ (для сердца ЛДГ1 и ЛДГ2, для печени ЛДГ4 и ЛДГ5) и изофермент креатинкиназы (ММ, МВ)- эти изоферменты в миокарде ВВ в мозге и в мышце скелетной МН.

Диагностическая ценность определение активности ферментов повышается если в крови определяется активность не одного, а нескольких ферментов, т.е. исследуется ферментный спектр крови.

Огромное значение имеет определение активности ферментов при диагностики наследственных заболеваний.