Национальные клинические рекомендации. ВНОК

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

13. Приложения

13.1.Литература

1. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2003;

41:159-68.

2.DAgostino RB, Russel MW, Huse DM, et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham Study. Am Heart J 2000; 139:272-81.

3.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;

28:2375-414.

4.Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

5.Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1334-81.

6.Reeves TJ, Oberman A, Jones WB, Sheffield IT. Natural history of angina pectoris. Am J Cardiol 1974;33:423-30.

7.Wiest F, Bryson C, Burman M, et al. Suboptimal pharmacotherapeutic management of chronic stable angina in the primary care setting. Am J Med 2004; 117:234-41.

8.Акчурин Р.С. 50 лекций по хирургии. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — история и современность. MEDIA-MEDICA 2007; 28-35.

9.Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. Издательская группа «Геотар-Медиа» 2007; 976 с.

10.Аронов Д. М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Москва «МЕДпресс-информ» 2007; 3 изд. перераб. и доп.: 328 с.

11.Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. Москва «Геотар-Медиа» 2007; 1232 с.

12.Карпов Р.С., Мордовии В.Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин. Томск 2002; 194 с.

13.Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ише-мичес- кая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения. Москва «Реафарм» 2003; 256 с.

14.Колтунов И.Е. Мазаев В.П., Марцевич СЮ. Комплексная оценка результатов проб с дозированной физической нагрузкой на тред-миле для стратификации больных на группы риска. Кардиоваск тер профил 2003; 2: 49-53.

15.Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Москва «Литтерра» 2006; 1328 с.

16.Поздняков Ю.М., Волков B.C. Стенокардия. Москва 2006; 336 с.

17.Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Акад РАН Е.И.Чазова, чл.-корр. РАМН В.В. Кухарчука, проф. С.А. Бойцова. Москва «Медиа-Медика» 2007; 736 с.

13.2. Список основных многоцентровых исследований

4S — Scandinavian Simvastatin Survival Study ACTION — A Coronary disease Trial Investigating

Outcome with Nifedipine GITS

ASTEROID — A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden

ATP — Angina Treatment Pattern

AVERT — Atorvastatin Versus Revascularisation Treatments

BEAUTIfFUL — MorBidity-mortality EvAlUtion of The If inhibitor — ivabradin in patients with CHD and leFt ventricULar disfunction

CAPRI Ε — Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events

CASS — Coronary Artery Surgery Study

COURAGE — Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-driven drag Evaluation

EUROPA — European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease

FIELD — Fenofibrate Intervention and Event Lovering in Diabetes

Framingham — Framingham Heart Study GISSI-Prevenzione — Investigators Gruppo Italiano per

lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarto mioeardie& — Prevenzione HOPE — Heart Outcomes Prevention Evaluation study Η PS — Heart Protection Study

INVEST — International Verapamil SR/ Trandolapril study

LIPID — Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

MDPIT — Multicenter Diltiazem Post-Infarction Trial PACIFIC — Prevention with A Combined Inhibitor and

Folic acid In Coronary heart disease

PEACE — Prevention of Events with AngiotensinConverting Enzyme inhibition

QUIET — Quinapril Ischemic Event Trial

RWEL — RAndomised (double blind) study with the

Sirolimus coated BX VElocity balloon expandable stent

(CYPHER) in the treatment of patients with De Novo native coronary artery Lesions Randomized Study with The Sirolimus Eluting Velocity Balloon Expandable Stent

REVERSAL—ReversalofAtherosclerosiswithAggressive Lipid lowering

TIBBS — Total Ischemic Burden Bisoprolol Study TIBET — Total Ischaemic Burden European Trial

71

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

13.3. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии

Антитромбоцитарные препараты

Действующее вещество	Препарат	Обычная дозировка при стенокардии
АСК, вт. ч.:	Аспирин, Ацетилсалициловая кислота	75-150 мг/сут.
покрытая кишечнорастворимой	Аспирин кардио, КардиАСК, Тромбо	75-150 мг/сут.
оболочкой	АСС, Ацекардол
АСК + гидроксид магния	Кардиомагнил	75-150 мг/сут.
Клопидогрел	Плавикс, Зилт	75 мг/сут.

Примечание: оригиналвный препарат выделен жирным шрифтом.

Статины (ингибиторы 3-ГМТ-КоА-редуктазы)

Действующее	Препарат	Обычная дозиров-
вещество		ка при стенокардии
Симвастатин	Зокор, Вазилип, Зорстат, Акталипид, Симвастол, Симгал, Симвалимит, Симвагексал	10-40 мг/сут.
Ловастатин	Мевакор, Холетар, Ровакор, Ловастерол, Кардиостатин	10-40 мг/сут.
Аторвастатин	Липримар, Липтонорм, Аторис, Атомакс, Торвакард, Тулип	10-80 мг/сут.
Розувастатин	Крестор	10-40 мг/сут.
Флувастатин	Лескол, Лескол XL	20-80 мг/сут.
Правастатин	Липостат	10-40 мг/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Действующее вещество	Препарат	Обычная дозировка при стенокардии
Безафибрат	Безалип, Безамидин	200	мг* 2-3 р/сут.
Гемфиброзил	Гемфиброзил	600	мг* 2	р/сут.
Ципрофибрат	Липанор	100	мг* 1-2 р/сут.
Фенофибрат	Трайкор	145	мг* 1	р/сут

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза.

β-адреноблокаторы

Действующее	Селек-	ВСА	Препарат	Обычная дозиров-
вещество	тивность			ка при стенокардии
Пропранолол	нет	нет	Индерал#, Обзидан, Анаприлин	20-80 мг* 4 р/сут.
Метопролол	β1	нет	Беталок-ЗОК, Корвитол, Эгилок, Эгилок-ретард, Метокард	50-200 мг* 1-2 р/сут.
Атенолол	β1	нет	Тенормин#, Атенолол, Хайпотен, Атенолан	50-200 мг* 1-2 р/сут.
Бисопролол	β1	нет	Конкор, Бисогамма, Арител, Бипрол, Конкор Кор, Коронал	5-10 мг/сут.
Бетаксолол	β1	нет	Локрен, Бетак	10-20 мг/сут.
β-адреноблокаторы	с дополнительными вазодилатирующими свойствами
Небиволол	β1	нет	Небилет	2,5-5 мг/сут.
Карведилол	α, β	нет	Дилатренд, Карветренд, Карведилол, Таллитон, Акридилол,	25-50 мг* 2 р/сут.
			Кориол

Примечание:

β1 — селективный препарат; ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность;

# — в настоящее время в России оригинальный препарат не зарегистрирован; оригинальный препарат выделен жирным шрифтом; * — разовая доза.

72

			Диагностика и лечение стабильной стенокардии
Антагонисты кальция
Действующее вещество			Препарат	Обычная
				дозировка при
				стенокардии
Дигидропи-	Нифедипин	Короткого действия	Коринфар	10 мг (для купи-
ридиновые				рования приступа
			Адалат SL,	стенокардии)
		Умеренно пролонги-		30-100 мг/сут.
		рованный	Коринфар ретард, Кордафлекс ретард
		Значительно про-	Осмо-Адалат,	30-120 мг/сут.
		лонгированный	Коринфар УНО, Кордипин XL,
			НифекардХЬ
	Амлодипин		Норваск, Амлодипин, Кордикор, Амлотоп,	5-10 мг/сут.
			Кардилопин, Нормодипин, Калчек, Амловас,
			Тенокс, Амлорус
	Фелодипин		Плендил, Фелодип	5-10 мг/сут.
	Исрадипин		Ломир	2,5-10 мг* 2 р/сут.
	Лацидипин		Лаципил	2-4 мг/сут.
Недигидро-	Дилтиазем		Алтиазем РР, Дилтиазем Ланнахер, Кардил,	120-320 мг/сут.
пиридиновые			Дилтиазем ТЕВА, Кардизем, Диазем
	Верапамил		Изоптин, Финоптин, Верапамил, Лекоптин	120-480 мг/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза.

Нитраты и нитратоподобные

Действующее	Длителвность действия	Препарат	Обычная дозировка
вещество			при стенокардии
Нитроглице-	короткодействующие	Нитроспрей, Нитроминт	0,3-1,5 мг под язык при
рин (глицерил			приступах стенокардии
тринитрат)
Изосорбида	короткодействующие	Изокет-спрей	1,25-3,75 мг под язык
динитрат	умеренной продолжительности	Кардикет 20, Изо-мак 20, Нитросорбид	20-80 мг/сут.
	длительнодействующие	Кардикет 40, Кардикет 60, Кардикет 120,	40-120 мг/сут.
		Изо-мак ретард
Изосорбида-5-	умеренной продолжительности	Моночинкве, Моносан, Мононит	40-120 мг/сут.
мононитрат	длительнодействующие	Моночинкве ретард, Оликард ретард,	40-240 мг/сут.
		Эфокс лонг, Пектрол
Молсидомин	умеренной продолжительности	Корватон, Сиднофарм	4-12 мг/сут.
		Диласидом	2-4 мг* 2-3 р/сут.
	длительнодействующие	Диласидом-ретард	8 мт* 1-2 р/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза

ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии

Действующее вещество	Препарат		Обычная дозировка при стенокардии
Рамиприл	Тритаце, Амприлан, Хартил,		2,5-10 мг/сут.
Периндоприл	Престариум А		2,5-10 мг/сут.
	If ингибиторы
Действующее вещество	Препарат		Обычная дозировка при стенокардии
Ивабрадин	Кораксан		10-15 мг/сут.
	Омега-3 ПНЖК этиловые эфиры
Действующее вещество	Длительность действия	Препарат	Обычная дозировка при стенокардии
ЭПК/ДГК-1,2/1-90% этиловые эфиры	в течение 24-х часов	Омакор	1 г/сут.

73

РАЗДЕЛ III

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Москва 2009

75

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска*,**

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Сопредседатели: академик РАМН Моисеев B.C. (Москва), академик РАМН Мухин Н.А. (Москва). Члены рабочей группы: проф. Кобалава Ж.Д. (Москва), доц. Виллевальде СВ. (Москва), доц. Ефре-

мовцева М.А. (Москва), проф. Козловская Л.В. (Москва), проф. Котовская Ю.В. (Москва), доц. Фомин В.В. (Москва), проф. Шальнова С.А. (Москва).

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций

проф. Агеев Φ.Τ. (Москва), проф. Арутюнов Γ.Π. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Борисов  И.А. (Москва), проф. Волкова Э.Г. (Челябинск), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Глезер М.Г. (Москва), проф. ГринштейнЮ.И. (Красноярск), проф. Добронравов В.А. (Санкт-Петербург), проф. Драпкина  O.M. (Москва), д.м.н. Дупляков Д.В. (Самара), проф. Ермоленко В.М.(Москва), акад. РАМН Карпов  Р.С. (Томск), проф. Карпов Ю.А. (Москва), проф. Кисля к О.А. (Москва), проф. Козловская Н. Л. (Москва), проф. КонрадиА.О. (Санкт-Петербург), проф. Кутырина И.М. (Москва), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), чл.-корр. РАМН Маколкин В.И. (Москва), проф. Мареев В.Ю. (Москва), акад. РАМН Мартынов  А.И. (Москва), проф. Моисеев СВ. (Москва), проф. Небиеридзе Д.В. (Москва), проф. Недогода СВ. (Волгоград), акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирск), акад. РАМН Оганов РГ. (Москва), проф. Остроумова  О.Д. (Москва), проф. Ощепкова Е.В. (Москва), проф. Подзолков В.И. (Москва), проф. Поздняков  Ю.М. (Жуковский), акад. РАМН ПокровскийА.В. (Москва),проф. СмирновА.В. (Санкт-Петербург),проф.Тере- щенкоСН. (Москва), проф. Томилина Н.А. (Москва), проф. Хирманов В.Н. (Санкт-Петербург), проф. Чазова И.Е. (Москва), проф. Чихладзе Н.М. (Москва), проф. Шестакова М.В. (Москва), проф. Шилов Е.В. (Москва), чл.-корр. РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шулутко Б.И. (Санкт-Петербург), проф. Якусевич В.В. (Ярославль), проф. Якушин С.С. (Рязань).

Общества

Всероссийское научное общество кардиологов; Научное общество нефрологов России»

*Составлены на основании рекомендаций Национального Почечного Фонда (NKF K-DOQI) и соответсвующих разделов международных и национальных рекомендаций по артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, профилактике и лечению атеросклероза

**Рекомендации опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7 (6), Приложение 3.

77

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

1. Введение

Почки — составная и значительная часть микроциркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Естественным образом почки влияют на формирование сердечно-сосудистой патологии

истрадают при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).

Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с ССЗ: артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. Вовлечение почек при многих заболеваниях, в т.ч. исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью (ХГШ), особенно в плане раннего предупреждения и лечения ее осложнений: анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, существенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардио- ре-нальных взаимоотношений. В последние годы обосновано и введено надназологи-ческое понятие «хроническая болезнь почек» [1—3].

Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития сердечно-сосу- дистых осложнений (ССО). Сердечно-сосудистая смертность в 10—

30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общейпопуляции.Результатыэпидемиологических

ипопуляционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым и ФР ССО и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с ССЗ [4].

Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого снижения СКФ значительно превосходит частоту терминальной почечной недостаточности (ТПН).

Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития ССО и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушений функции почек. Сохранение субклинических нарушений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля ФР, например, артериального давления (АД), и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мероприятий [5].

Целями настоящих рекомендаций являются: определение наиболее обоснованных с точки зрения доказательной медицины и применимых в широкой клинической практике методов оценки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии; гармонизация национальных рекомендаций с международными руководствами; стандартизация терминологии для характеристики функционального состояния почек.

2.Основные определения

Сцелью характеристики функционального состояния почек предлагается использовать следующие термины [5—12].

Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает

наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ.

Критерии ХБП:

-Повреждение почки > 3 месяцев, со снижением СКФ или

-СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 > 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.

Повреждение почки — это структурные или

функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа крови — концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки; анализа мочи

— эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбу-

минурия (МАУ), протеинурия; визуализирующих

исследований -изменения со стороны чашечно- лоха-ночной системы, кисты почек, камни и др.

при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внут- ривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др. Все лица с повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП.

Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

-все пациенты с СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 в течение > 3 мес, независимо от наличия повреждения почки;

-все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ.

Терминальная хроническая почечная недо-

статочность (ТХПН) СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2

78

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

3.Методы оценки функции почек

Для оценки функции почек применяют определение Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с мочой дает представление о состоянии гломерулярного фильтра и дисфункции эндотелия почечных капилляров.

3.1. Креатинин сыворотки

Исследование концентрации Кр сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда факторов (таблица 1), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Концентрация Кр сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции Кр.

Кр представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.

Образование креатинина. Кр, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Кр выше у мужчин, у молодых, улиц негроидной расы. Это приводит к различиям в концентрациях Кр сыворотки в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования Кр, что приводит к более низкой концентрации Кр сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белко- во-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Кр влияет также употребление мяса, т. к. в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Кр. Поэтому у пациентов, находящихся на низкобелковой (вегетарианской) диете, Кр сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.

Таблица 1. Факторы, влияющие на концентрацию Кр в сыворотке

	Фактор	Эффект	Механизм/
			комментарий
			Уменьшение образова-
			ния креатина вследс-
	Возраст	Снижает	твие возрастного
			снижения мышечной
			массы

			Более низкая мышеч-
	Женский пол	Снижает	ная масса по сравне-
			нию с мужчинами
	Вегетарианская	Снижает	Уменьшение образова-
	диета		ния креатина
			Транзиторное увели-
	Потребление	Увеличивает	чение образования Кр,
			как правило, нивелиру-
	мяса
			ющееся транзиторным
			увеличением СКФ
			Большая мышечная
	Развитая муску-	Увеличивает	массы ± увеличение
	латура		потребления белка с
			пищей
	Недостаточное		Сниженная мышеч-
	питание/нераз-	Снижает	ная масса ± низкое
	витая мускула-		поступление белка с
	тура/ампутации		пищей
			Избыточное количест-
			во жировой ткани без
	Ожирение	Не изменяет	увеличения мышечной
			массы не увеличивает
			продукцию Кр
	Триметоприм,
	циметидин,
	фибраты (за	Увеличивают	Снижение канальце-
	исключением		вой экскреции Кр
	гемфиброзила и
	фенофибрата)
	Цефалоспорины	Увеличивают	Взаимодействие с
			солями пикрата

Секреция креатинина. Кр свободно фильтруется в клубочках, но также и сек-ретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество Кр, экскрети-рованного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Кр. Клиренс Кр (ККр) систематически завышает СКФ, иными словами, величина ККр всегда выше СКФ. Эти различия составляют от10% до ~ 40% у здоровых лиц, но больше и более непредсказуемы у пациентов сХБП. Секреция Кр ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.

Внепочечная экскреция креатинина. Улицснор- мальной функцией почек вне-почечная экскреция

Крминимальна.УпациентовсХБПонаувеличива- ется из-за деградации Кр, вызванной избыточным

ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных

с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции Кр может происходить за счет его внепочечной элиминации.

При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и ККр. При этом сывороточный уровень остается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.

79

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Таким образом, повышенный Кр сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ, Кр сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень Кр сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории.

3.2.Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 2).

Таблица 2. Методы измерения и расчета СКФ

Методы	Комментарии
Измерение СКФ с при-	Сложно
менением эндогенных	Дорого
(инулин) и экзогенных	Труднодоступно
маркеров фильтрации	Вариабельность 5—20%
Расчет СКФ по клиренсу	Обременительно
эндогенных маркеров	Высокая вероятность
фильтрации (Кр) — проба	ошибок
Реберга-Тареева	В настоящее время не ре-
	комендуется для оценки
	функции почек. Примене-
	ние ограничено особыми
	ситуациями
Расчет СКФ по формулам,	Валидированы
основанным на сыворо-
точном уровне эндогенных
маркеров (Кр, цистатин С)

Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболи-зируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.

Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часово- го ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи

за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется — при острой почечной недостаточности (ΟΠΗ), если мышечная масса необычно велика или мала — у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало — улиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев. Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях:

•Беременность

•Крайние значения возраста и размеров тела

•Тяжелая белково-энергетическая недостаточность

•Заболевания скелетных мышц

•Параплегия и тетраплегия

•Вегетарианская диета

•Быстро меняющаяся функция почек

•Перед назначением нефротоксичных препаратов

Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Фор-

мулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки

СКФ. У взрослых наиболее широко используются

формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [13] и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [14] (таблица 3).

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)

	СКФ =	88	×	(140 – возраст, годы) × масса тела, кг
		72	× Кр сыворотки, мкмоль/л
	СКФ =	(140		– возраст, годы) × масса тела, кг
		72	× Кр сыворотки, мкмоль/л

для женщин результат умножают на 0,85

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)

СКФ = 186×(Кр сыворотки, мг/дл)-1,154·× (возраст, годы)-0,203

для женщин результат умножают на 0,742 для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Преимущества формулы MDRD состоят втом, что она выведена на основании определения почечного клиренса 1251-иота-ламата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас,

80