ФИО ИНТЕРНА Специальность Дата экс.

КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Ф.И.О. больного__________________________возраст ________ № ист. болезни _____

ЛПУ_______________отделение__________поступил_______выбыл________к/д_____

Диагноз__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(При оформлении карты указываются препараты, режим дозирования, длительность применения, динамика ад и чсс - по дневникам истории болезни)

ПРЕПАРАТ

Дата (месяц, числа)

Динамика АД

Показатели ЧСС