- •История болезни
- •2.Менструальная функция.
- •3.Репродуктивная функция.
- •4.Гинекологические заболевания.
- •5.Анамнез жизни.
- •Объективные исследования.
- •1.Общий осмотр больной.
- •3. Органы кровообращения
- •4.Органы пищеварения.
- •5.Органы мочевыделения
- •6. Нервная система
- •Геникологическое исследование.
- •Специальные методы гинекологического исследования.
- •Лабораторные исследования
- •Лейкоциты: 1.500
- •Лейкоциты: 12-15 в поле зрения
- •Клинический диагноз.
- •Дифференциальный диагноз. Этиология и патогенез лечение и профилактика
- •Дневник наблюдения
- •Прогноз
- •Эпикриз
3. Органы кровообращения
Жалоб нет. При осмотре области сердца изменений нет. Сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется., пальпаторно определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца несколько смещены влево . Границы абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
При аускультации – тоны ритмичные, шумы не выслушиваются.
Ритм правильный, число сердечных сокращений - 76 в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.
А/Д ( на правой и левой руках) – 120/75 мм рт.ст.
4.Органы пищеварения.
Жалоб нет. При осмотре: язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный .Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы.
Область правого подреберья без изменений. При пальпации печени – нижний край мягкий, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову | |
По срединно-ключичной линии справа |
10 см. |
По срединной линии |
9 см. |
По левому краю реберной дуги |
8 см. |
Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
5.Органы мочевыделения
Жалоб нет. Дизурических явлений и болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Почки не пальпируются.
6. Нервная система
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Геникологическое исследование.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая. Наружный зев закрыт.
Выделения скудные, кровянистые.
Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки не определяются Своды свободные.
Специальные методы гинекологического исследования.
Ультразвуковое исследование малого таза: (15.12.11)
1.Размеры матки: увеличены.(длина -8,0 передне-задний размер -6,6 поперечный-8.)
2.Контуры: ровные.
3. Стенки матки: участки гипертонуса миометрия.
3.Положение: правильное.
4.Эндометрий: плодное яйцо с эмбрионом.
5.Аномалии развития: нет.
6.Правый яичник: 4,9-4,0 (не увеличен) контуры четкие
7.Левый яичник:3,1-2,0(не увеличен) контуры четкие
Заключение:Беременность 4-5 недель. В матке плодное яйцо с эмбрионом. матка в тонусе. Зев закрыт.
Лабораторные исследования
1.Общий анализ крови.
Показатель
|
Значение |
Эритроциты |
3.25х1012/л |
Гемоглобин |
108 г/л |
Тромбоциты |
200х103/л |
Лейкоциты |
6.7х109/л |
СОЭ |
30 мм/ч |
Заключение: имеется анемия легкой степени.
2.Анализ мочи по Нечипоренко.