Билет 16

1. Кожа – орган чувств.

2. Атопический дерматит. Классификация. Клиника. Диагностика.

3. Папулезные сифилиды, их разновидности, дифференциальная диагностика

Кожа – орган чувств.

Кожа является обращенной к внешней среде огромной чувствующей поверхностью. Выделяют четыре вида кожной чувствительности: тактильную с ее подразделениями, болевую, тепловую и холодовую; последние две вместе носят название температурной. Для тактильной и температурной чувствительности имеется свой специфический раздражитель. Болевая чувствительность не имеет присущего ей раздражителя, так как всякое раздражение, достигшее определенной силы, может вызвать болевое ощущение. Кроме того, в тактильной чувствительности различают чувство прикосновения и чувство давления, а также и чувство вибрации. К одной из форм чувствительности относится и чувство зуда. Осязание — это сложный комплекс ощущений, зависящих от раздражения мышечной и всех видов кожной чувствительности. Установлено, что по кожной поверхности различные виды кожной чувствительности распределены неравномерно. Так, считают, что на 1 см2 поверхности кожи приходится примерно 12—13 Холодовых точек, 1—2 тепловых, 100—200 болевых и около 25 тактильных. Очень трудно точно установить связь физиологической функции концевых нервных аппаратов кожи с их структурой. В этой области еще много догадок и предположений. Тактильная кожная чувствительность воспринимается двумя видами рецепторных аппаратов; к первому относится нервное сплетение вокруг волосяных фолликулов, ко второму — тельца Мейсснера в коже, лишенной волос. Предполагают, что специфическими рецепторами для (восприятия холода являются ^кддйы^Краузе, а тепла — тельца Руффини. Расположенные между эпителиальными клетками свободные нервные окончания, возможно, представляют собой рецепторы для восприятия болевых ощущений. Проводящие пути чувствительных систем кожи внутри центральной нервной системы строго распределены по функциональному признаку. Центральным или мозговым отделом кожного анализатора (температурного и тактильного) является область задней центральной извилины. Болевое ощущение — это специфическое ощущение с резко выраженной аффективной окраской. Боли бывают острые, тупые, колющие, режущие, коликообразные и т. д. Возникающий в результате действия болевого раздражителя рефлекторный акт носит защитный, или оборонительный характер, так как направлен на удаление раздражителя или на отстранение от него.

2. Атопический дермати. Классификация. Клиника. Диагностика.

Атопический дерматит – хр. аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризуется экссудативными или эхилоидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного Ig E и гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.

Возрастные стадии атопического дерматита:

1.младенческая (2-3мес. – 2года) – поражаются отдельные участки тела. Локализация – область лица, за исключением носогубного треугольника; наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, туловище, ягодицы. Кожа гиперемирована и отёчна.

2.детская (3 – 12лет) – поражение кожи на сгибательных поверхностях конечностей, поверхность шеи, локтевые, подколенные ямки, тыл кисти. Гиперпигментация век проявляется характерной складкой кожи под нижним веком. Характерны эритемы, отёк кожи, лихенификация.

3.взрослая стадия – локализация на лице (периорбикулярная, периоральная области), шее (в виде декольте), локтевые, подколенные сгибы, вокруг запястья и на тыльной поверхности кистей. Характерны лихеноидные папулы.

Фазы атопического дерматита:

1.острая: интенсивный зуд, эритематозные папулы и везикулы, расположенные на эритематозной коже, эрозии, мокнутие.

2.подострая: сопровождается эритемой и шелушением.

3.храническая: утолщённые бляшки на коже, подчёркнутый рисунок кожи и фиброзные папулы.

Степени тяжести атопического дерматита:

1.лёгкое течение – незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, слабый зуд, не нарушающий сон, незначительное увеличение л/у.

2.среднетяжёлое – множественные очаги поражения кожи с выраженной экссудацией или лихенификацией.

3.тяжёлое течение – множественные, сливающиеся очаги поражения кожи, выраженная экссудация или лихенификация, грубые трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, зуд сильный, мучительный.

Диагностические критерии АД: 1)обязательные; 2)дополнительные.

Для постановки диагноза АД необходимо наличие зуда и трёх критериев.

Обязательные критерии АД:

1.зуд кожных покровов.

2.наличие дерматита или дерматит в анамнезе в области сгибательных поверхностей.

3.сухость кожи.

4.начало дерматита до 2-летнего возраста.

5.наличие у ближайших родственников бронхиальной астмы.

Дополнительные критерии АД:

-ладонный ихтиоз

-реакция немедленного типа на тестирование с аллергенами

-локализация кожного процесса на кистях и стопах

-хейлит

-экзема сосков

-восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушением клеточного иммунитета

-эритродермия

-рецидивирующий конъюнктивит

-складки Денье-Моргана (суборбитальные складки)

-кератоконус (выпячивание роговицы)

-передние субкапсулярные катаракты

-трещины за ушами

-высокий уровень Ig E

В клинической практике для постановки диагноза АД следует ориентироваться на:

-начало заболевания в раннем возрасте

-наличие аллергических заболеваний у родителей и родственников

-зуд

-типичная морфология кожных высыпаний в виде стойкой гиперемии. Эритема папулловезикулярных высыпаний на эритематозном фоне с экссудацией.

-типичная локализация кожных высыпаний

Диагностика АД:

-сбор анамнеза

-внешний осмотр

-кожное тестирование (дермографизм)

3. Папулезные сифилиды и их разновидности.

Папулезный сифилид м. встречаться при свежем, но в основном при рецидивном сифилисе.

Дермальные папулы резко отграничены от окружающей кожи,имеют округлые очертания, по форме полушаровидные с усеченной вершиной(плоскогорье) или остроконечные. Цвет желтовато-красный(полированной меди) или синюшно-красный(ветчинный). Консистенция плотно-эластическая. При определенной локализации имеет тенденцию к распространению. Субъективно не беспокоит. При надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (спт Ядассона). Поверхность папулы гладкая, блестящая. Через несколько дней шелушится, затем шелушение заканчивается раньше в центре, чем по периферии. В результате отторжения чешуек в центре по краям элемента остается ободок подрытого рогового слоя- воротничок Биетта. Шелушение папулы- признак начинающегося разрушения. Постепенно папулы бледнеют и рассасываются.

В зависимости от размера различают: лентикулярные папулы; милиарные папулы(1-2мм)-свидетельствуют о злокачественном течении; монетовидные(нумулярные) папулы(2-2,5мм)

Папулезный сифилид ладоней и подошв.

Папулы не возвышаются над уровнем окружающей кожи, имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в центре. При пальпации папулы- плотный полушаровидный инфильтрат («шляпка вбитого гвоздя»). Затем роговой слой в центральной части растрескивается, папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок Биетта». Картина характерна для II рецидивного сифилиса. Чем «старше» сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний,в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями,иногда с выраженным шелушением, трещинами,что бывает при позднем рецидивном сифилисе.

Бляшковидный папулезный сифилид.

Встречается редко. Располагается в области крупных складок, около заднего прохода, под молочной железой, в подмышечных впадинах.

Папулезный сифилид аногенитальной области и складок- в перианальной области, в области пупка , где подвергается постоянному давлению, трению  мокнущий сифилид(очень контагиозная форма).

Эрозивный папулезный сифилид. При большей интенсивности раздражения  язвенный папулезный сифилид.

На участках кожи с трением и умеренным давлением сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются  вегетирующие папулы или широкие кондиломы( имеют плотное основание, бугристую неровную поверхность,напоминающую цветную капусту,покрытые клейким серозным налетом с большим количеством трепонем). Локализация кондилом: большие и малые половые губы,область заднего прохода, промежности, межъягодичные складки, в области пупка, подмышечные впадины, межпальцевые складки.

Атипичные формы:

Псориазоформный папулезный сифилид(на поверхности папул множество серебристо-белых чешуек), себорейный папулезный сифилид(на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у людей с жирной себореей на лице,особенно на границе с волосистой частью головы-«корона Венеры», в носощечных и подбородочных складках)

Диф.диагноз:

С заболеваниями при которых мономорфная папулезная сыпь:

-красный плоский лишай

-псориаз

-остроконечные кондиломы

-контагиозный моллюск

-туберкулез кожи

-геморроидальные узлы

-ладонно-подошвенный псориаз, хр.экзема ладоней и подошв

-микозы ладоней и подошв