Пародонтологическая азбука. Феди

Рисунок 11-6В. Обвивной шов.

Рисунок 11-7А. Непрерывный шов.

Рисунок 11-7В. Непрерывный шов.

Рисунок 11-8. А, Горизонтальный матрацный шов. В, Вертикальный матрацный

шов

Повязки на рану

Пародонтологические повязки после операции используют по трем основным причинам.

1.Защита раны.

2.Обеспечение комфорта пациента.

3.Помощь в удержании лоскутов в нужном положении.

Наиболее часто используют два вида повязок: с содержанием оксида цинка и эвгенола и с содержанием оксида цинка без эвгенола. Повязка без эвгенола более популярна. Более того, в последнее время стало достаточно сложно приобрести повязку с эвгенолом. Многие стоматологи считают, что вообще нет необходимости использовать пародонтологические повязки после операции.

В настоящее время на рынке существует большое количество пародонтологических повязок. Работать с ними нужно, соблюдая инструкции производителя. До начала работы с материалом необходимо смазать перчатки. Повязку скатывают в виде небольших роликов, приблизительно соответствующих длине области операции. Повязку наносят поверх операционного поля, чтобы прикрыть ею апикальную треть коронки и всю область операции. Повязка не должна распространяться на переходную складку или дно полости рта. В межзубных участках на повязку аккуратно надавливают ватным аппликатором. Нужно избегать попадания повязки под лоскут. Необходимо использовать минимальное количество материала, но достаточное для полного закрытия операционного поля.

Повязку оставляют в полости рта на 1 неделю. После удаления повязки область под ней очищают и промывают теплой водой или слабым раствором перекиси водорода. Все кусочки пародонтологической повязки, застрявшие в десне или межзубных промежутках, необходимо удалить. Нужно тщательно обследовать все поверхности зуба на предмет выявления и удаления налета, камня или оставшихся кусочков повязки корональнее края десны с помощью адекватной полировочной повязки. Проводят инструктаж пациента по самостоятельной гигиене. Основным критерием для повторного нанесения повязки является обеспечение комфорта пациента и его (ее) способность устранить налет без повреждения тканей. В идеале, в течение первого месяца после операции пациент должен каждую неделю приходить к стоматологу для полировки зубов и удаления налета.

При проведении операций с подсадкой костных материалов или трансплантацией лоскута удобно использовать повязки на желатиновой основе, например Stomahesive. Этот материал обладает хорошей стабильностью и рассасывается через 24-48 часов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Инструктаж после операции

Пациенту необходимо предоставить послеоперационные инструкции в письменном виде. Эти инструкции должны быть тщательно изучены пациентом до того, как он (она) покинет стоматологическую клинику. Инструкции могут быть предложены индивидуально для каждого пациента. Пациентам, подвергшимся пародонтологической операции, можно предложить рекомендации представленные на рисунке 11-9.

Рисунок 11-9

ИНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Прочтите настоящие инструкции. Следование им позволит снизить дискомфорт и вероятность развития осложнений.

1. КРОВОТОЧИВОСТЬ. Небольшая кровоточивость может иметь место в течение первых 24 часов после операции, но при наличии выраженного кровотечения немедленно свяжитесь с нами.

2.ОТЕК. Некоторая отечность является НОРМАЛЬНЫМ следствием хирургического вмешательства. Во избежание возникновения отека Вам будет предоставлен пакет со льдом. Вам нужно прикладывать пакет со льдом к щеке в области операции в течение следующих 2-3 часов на 15 минут с перерывами по 15 минут.

3.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Принимайте медикаменты, соблюдая

рекомендации врача. При приеме лекарственных средств нельзя употреблять алкогольные напитки или другие медицинские препараты без разрешения врача. Запивайте таблетки целым стаканом воды или сока, что позволит избежать тошноты. При возникновении тошноты и при отсутствии улучшения позвоните нам.

4.ЖИДКОСТЬ. Принимайте большое количество жидкости в течение следующих нескольких дней. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОЛОМИНКУ!!!

5.ДИЕТА. Вы можете принимать любую комфортную пищу, например супы или иную мягкую пищу, в течение нескольких следующих дней.

6.АКТИВНОСТЬ. В течение нескольких дней после операции постарайтесь снизить

активность. Избегайте бега или высоких нагрузок.

7.ЧИСТКА. Чистый рот заживает быстрее! Проводите чистку аккуратно, стараясь не повредить ткани в области операции.

8.ПОЛОСКАНИЕ ПОЛОСТИ РТА. Для поддержания гигиены аккуратно полощите рот теплой водой после каждого приема пищи. Нет необходимости добавлять в воду соль. При использовании любого средства для полоскания рта

соблюдайте инструкцию.

9.ИЗБЕГАЙТЕ курения и приема алкоголя в течение 72 часов после операции или

дольше!

10.ПОВЯЗКА. При использовании пародонтологической повязки она должна находиться в полости рта в течение 1 недели. Несколько кусочков могут отломиться, но это НЕ является проблемой. Если повязка ослабла, свяжитесь со

своим стоматологом.

11.ШВЫ. При наличии швов их удаление проводит стоматолог во время Вашего повторного визита через 7-14 дней.

12.ПРОБЛЕМЫ. При возникновении каких бы то ни было проблем свяжитесь с

доктором	по телефону

Дополнительные инструкции:

Осложнения в послеоперационном периоде

Хотя кровотечение и потеря фиксации повязки происходят редко, они, тем не менее, остаются наиболее распространенными осложнениями в послеоперационном периоде. Если пациента беспокоит кровотечение, повязку следует удалить. Источник кровотечения выявляют, аккуратно удаляя сгустки, которые могут его скрывать. Обычно, кровотечение может быть ликвидировано простым надавливанием в течение 5 минут смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой. Если кровотечение не останавливается, можно повторить процедуру. Инъекция в область кровотечения анестетика с адреналином в концентрации 1:50,000 эффективно прекращает кровотечение. Если перечисленные выше методы не позволяют остановить кровотечение, в качестве гемостатических агентов можно использовать оксидированную глюкозу (Surgicel) или микрофибриллярный коллаген (Avitene). Неконтролируемое кровотечение, скорее всего, вызвано патологией системы свертывания крови, что требует проведения исследования факторов свертывания. Следует спросить пациента о приеме аспирина. Если проблема заключается в ослаблении фиксации повязки, то старую повязку нужно удалить и нанести новую.

Значительный отек, выраженная болезненность, гноетечение и лихорадка являются симптомами инфекционного процесса, лечение которого нужно проводить как можно более активно. При проведении пародонтологических операций инфекционные осложнения возникают редко. Однако если это происходит, необходимо назначить адекватный антибактериальный препарат (пенициллин, эритромицин или другой).

После удаления пародонтологической повязки может возникнуть гиперчувствительность корней. Чаще всего это происходит в результате недостаточного устранения налета. Варианты устранения гиперчувствительности представлены в главе 22. Поскольку в последнее время больший акцент делается на улучшение самостоятельной гигиены и достижение нового прикрепления, гиперчувствительность корней встречается редко.

ОГРАНИЧЕНИЯ ХИРУРГИИ

Пародонтологическая хирургия не всесильна. С ее помощью можно обеспечить доступ к подлежащим тканям и восстановить утерянные ткани пародонта. Хирургическое лечение является важной частью пародонтологической терапии только при условии выполнения операции мотивированному, сотрудничающему пациенту опытным, знающим клиницистом.

12

Антимикробная терапия без хирургического вмешательства: роль антимикробных средств при лечении хронического пародонтита взрослых

Peter Fedi и William J. Killoy

Хронический пародонтит взрослых является заболеванием, которое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении правильного лечения, однако, само заболевание напоминает сахарный диабет или гипертонию. После выявления этих состояний лечение направлено на остановку прогрессирования заболевания, причем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвращения ухудшения состояния.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия микроорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасположенных заболеванию пациентов. Необходимо предпринимать меры либо для устранения предрасполагающих факторов, или уменьшить количество микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бактерий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к поверхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой налет. Бактериальный налет - это живая, высокоорганизованная и сложная экосистема. Количество и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критической массы, когда организм более не может справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого пациента и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, также как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы (см. главы 2, 3 и 4).

Основная задача при лечении заболеваний пародонта заключается в снижении количества микроорганизмов до уровня, приемлемого для организма. Многие клиницисты предпочитают проводить хирургические вмешательства, другие больше применяют антимикробные средства, а большинство комбинируют эти два основных метода лечения. Выбор способа лечения зависит от многих факторов. К этим факторам относятся: степень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лечении пародонтита.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для проведения нехирургического лечения хронического пародонтита взрослых легкой и средней степени с применением антимикробных средств являются:

1.Отказ пациента от хирургического вмешательства.

2.Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хорошую самостоятельную гигиену полости рта.

3.Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше.

4.Наличие единичных карманов глубже 5 мм.

5.Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирургического вмешательства.

ЦЕЛИ

Целями являются:

1. Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагрузки до уровня, соответствующего здоровому состоянию пародонта.

2.Регенерация утерянных тканей пародонта для длительного сохранения имеющихся зубов.

3.Поддержание здорового состояния в течение длительного периода после остановки заболевания.

Внастоящей главе представлена программа лечения хронического пародонтита взрослых. Эта программа состоит из шести этапов и может быть использована для

устранения большинства проблем, связанных с хроническим пародонтитом. Программа включает многие вмешательства и процедуры, которые уже были описаны в других главах настоящей книги.

Правильное проведение антимикробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания к деталям.

Шесть этапов лечения:

1.Анализ клинического случая.

2.Инструктаж пациента.

3.Профессиональное устранение бактериального налета.

4.Самостоятельная гигиена полости рта.

5.Повторный осмотр.

6.Поддерживающее лечение

Клинические исследования показали, что нехирургическое лечение хронического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако необходимо проводить постоянные осмотры пациента, а в некоторых трудно поддающихся лечению участках или при повторном возникновении заболевания иногда требуется проводить более агрессивную терапию.

ЭТАП 1: АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых мероприятий для:

1.Постановки диагноза.

2.Выявления причины заболевания.

3.Определения прогноза.

4.Разработки плана лечения.

Детально обсуждение каждой из составляющих анализа клинического случая

проведено в главе 6 (Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения). Коротко анализ клинического случая можно представить в следующей последовательности мероприятий.

Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плотности тканей десны. Необходимо отметить и документировать все отклонения от нормы.

В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину пародентальных карманов. Сама по себе глубина карманов не является признаком заболевания, однако, чем глубже карман, тем больше вероятность наличия патологического состояния.

Необходимо документировать факты кровоточивости или экссудации. Эти признаки часто являются показателями активности заболевания. Иногда кровоточивость возникает через некоторое время после проведения зондирования, и тогда это

может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациентом. Поэтому оценку кровоточивости проводят, возвращаясь назад после зондирования каждых 4-6 зубов. Кровоточивость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления.

Необходимо определить зону кератинизированной прикрепленной десны. Недостаток кератинизированной десны нужно документировать.

Необходимо определить и документировать степень подвижности зубов. Необходимо отметить зубы, на которые оказывается травматическая окклюзия.

Необходимо выявить и документировать участки скопления налета, а также отметить гигиенический индекс.

Был разработан ряд клинических тестов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса. Некоторые из таких диагностических тестов и приспособлений описаны в главе 6.

После сбора всех необходимых данных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародонта:

Клинический случай тип I: Гингивит.

Цвет десны: варьирует от розового до красного. Воспаление: поверхностное.

Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: обычно от 1 мм до 4 мм. Потеря кости: нет.

Клинический случай тип П. Хронический пародонтит легкой степени. Цвет десны: варьирует от розового до красного.

Воспаление: распространяется на альвеолярный отросток и пародонтальную связку.

Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: обычно от 4 мм до 5 мм. Потеря кости: начальная.

Клинический случай тип III: Хронический пародонтит средней степени. Цвет десны: варьирует от розового до красного и пурпурного.

Воспаление: распространяется глубже на кость и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зондировании.

Глубина при зондировании: обычно от 5 мм до 6 мм. Потеря кости: средняя.

Клинический случай тип IV. Хронический пародонтит тяжелой степени. Цвет десны: варьирует от красного до пурпурного.

Воспаление: выраженное и глубокое. Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: 6 мм или глубже.

Потеря кости: выраженная; у многокорневых зубов с вовлечением бифуркаций. Клинический случай тип V: Необычные случаи, которые не поддаются традиционному

лечению, например, рефрактерный пародонтит, локализованный ювенильный пардонтит, быстро прогрессирующий пародонтит, препубертатный пародонтит, поражение десен при наличии СПИДа.

После установки правильного диагноза можно приступить к разработке плана лечения, основанного на типе клинических проявлений.