Пародонтологическая азбука. Феди

результатах современных исследований (в частности на данных, полученных в ходе клинических исследований).

Стоматогнатическая (гнотостоматическая) система состоит из височнонижнечелюстных суставов, нервов и мышц жевательного аппарата и зубов с пародонтом. Любой из раздражителей, влияющий на один из компонентов системы, может повлиять и на другие компоненты. Лечение одной из составляющих тоже может повлиять на другие составляющие. Таким образом, необходимо исключительно тщательно идентифицировать причину заболевания, в отношении которого предполагается провести лечение.

Первичной причиной развития пародонтита являются живущие в налете микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В развитии и прогрессировании патологического процесса окклюзия играет вторичную роль. Окклюзионная травма может повлиять на прогрессирование заболевания, но не вызывает воспалительного поражения (в главе 6 детально описана диагностика окклюзионной травмы). Следующие термины помогут избежать путаницы, возникающей при описании окклюзии:

1. Травма в результате окклюзии (окклюзионная травма). Повреждение пародонта посредством окклюзионной нагрузки, которая превышает компенсаторные способности пародонта. Клинически повреждение может проявиться подвижностью, перемещением зубов под действием нагрузки, болезненностью при накусывании или постукивании. При использовании радиографических методов исследования повреждение может характеризоваться разрывом твердой пластины в боковых отделах и вокруг верхушек вовлеченных зубов. Расширение пространства пародонтальной связки может произойти, а может и не произойти.

2. Первичная окклюзионная травма (рис. 7-1). Повреждение пародонта, не измененного в результате заболевания (здоровый пародонт), под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки. Первичная окклюзионная травма в результате чрезмерной окклюзионной нагрузки возникает при наличии таких факторов, как парафункциональные привычки, высокие реставрации (завышенные контакты) и съемные протезы. При этом состоянии нет потери прикрепления. Поражение обратимо и может быть устранено после элиминации местных факторов (например, бактерий и продуктов их жизнедеятельности) и/или коррекции окклюзии.

3.Вторичная окклюзионная травма (рис. 7-2). Повреждение пародонта под действием нормальной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. Это состояние часто наблюдается после лечения хронического пародонтита тяжелой степени. Чем больше потеря пародонтальной поддержки, тем большее значение для прогноза и лечения заболевания имеют окклюзионные факторы.

4.Комбинированная травма. Повреждение под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. В таком случае присутствует воспаление, имеются карманы, а чрезмерная окклюзионная нагрузка усиливает и/или ускоряет патологический процесс. Окклюзионная травма может быть сопутствующим повреждающим фактором в комбинации с имеющимся активным повреждающим пародонт фактором. Повреждение невозможно устранить посредством коррекции окклюзии.

Данные современных исследований предлагают достаточные доказательства того, что окклюзионная травма не приводит к возникновению пародонтальных

карманов и не в состоянии вызвать воспаление краевой десны. Окклюзионная травма не влияет на прогрессирование гингивита или пародонтита. При наличии пародонтита окклюзионная травма накладывается на активное поражение. Данные клинических исследований показывают, что чрезмерная окклюзионная нагрузка не позволяет пародонту адаптироваться.

В последствии скорость развития воспалительного процесса в подлежащих тканях может увеличиться. Окклюзионная травма, накладываясь на активный воспалительный пародонтологический процесс, может являться сопутствующим фактором деструкции пародонта с увеличением глубины пародонтальных карманов и образованием костных дефектов. Тем не менее очень важно помнить, что такой эффект окклюзионной травмы может возникнуть только при наличии первичного поражения в результате воспаления, ассоциированного с налетом.

Роль травмы при деструкции пародонта и формировании внутрикостных дефектов легче понять, если разделить пародонт на две зоны, как это предложил сделать доктор Irving Glickman (рис. 7-3):

1. Зона раздражения. Представлена волокнами мягких тканей корональнее альвеолярного гребня и транссептальными волокнами.

2. Зона деструкции. Представлена пародонтом апикальнее волокон альвеолярного гребня и транссептальных волокон.

Воспалительный процесс начинается в зоне раздражения в результате действия бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Окклюзионная травма не приводит к развитию гингивита и образованию пародонтальных карманов. Краевая десна не страдает в результате окклюзионной травмы и, до тех пор, пока патологический процесс ограничен десной (зоной раздражения), окклюзионная нагрузка не будет участвовать в патогенезе пародонтологического заболевания.

При переходе воспалительного процесса на альвеолярный отросток (зона деструкции) окклюзионная травма может принимать участие в патогенезе заболевания. Наличие чрезмерной окклюзионной нагрузки может привести к тому, что окклюзионная травма приведет к изменению условий в очаге заболевания и будет способствовать распространению воспалительного процесса. Такая чрезмерная нагрузка способна вызывать повреждение пародонта и, таким образом, является сопутствующим повреждающим фактором, усугубляющим деструкцию тканей. Существуют несомненные доказательства увеличения потери альвеолярной кости и изменения костной морфологии при пародонтите, отягощенном травматической окклюзией. Кроме того, данные исследований показывают увеличение сроков заживления при наличии окклюзионной травмы, а также подтверждают ухудшение результатов лечения при наличии подвижности зубов по сравнению с неподвижными зубами.

Ниже представлен краткий обзор современных концепций влияния окклюзии на состояние пародонта:

•Окклюзионная травма при отсутствии гингивита не приводит к образованию пародонтальных карманов

•Окклюзионная травма не приводит к потере соединительнотканного прикрепления.

•Смещение зубов происходит в направлении действия окклюзионной нагрузки.

•Односторонняя травма может привести к резорбции кости на стороне контакта и образованию костного нароста на противоположной стороне.

•Потеря кости может произойти со всех сторон зуба и может быть настолько значительной, что приведет к подвижности последнего.

•Окклюзионная травма при наличии воспаления может привести к потере альвеолярной кости.

•Окклюзионная травма может повлиять на ход заживления пародонта после проведениялечения.

•Чем меньше подвижность зуба в послеоперационном периоде, тем эффективнее достижение прикрепления пародонта.

При отсутствии окклюзионной травмы нет необходимости проводить коррекцию окклюзии. При наличии показаний к коррекции окклюзии ее следует проводить на этапе пародонтологического лечения, направленного на устранение активного воспаления (первоначальная подготовка) до проведения хирургического вмешательства. Окклюзионная терапия показана при следующих показаниях:

1.Болезненность в результате действия травматической окклюзии.

2.Увеличение подвижности зуба. Важно, чтобы клиницист тщательно отмечал подвижность зуба во время каждого визита пациента с целью выявления динамики ее увеличения.

3.Формирование внутрикостных дефектов и внутрикостных карманов в результате окклюзионной травмы.

4.Когда коррекция окклюзии может помочь улучшить функцию жевания.

5.Наличие патологии ВНЧС в результате травматической окклюзии.

Существуют различные методы лечения окклюзионной травмы. К основным методам относятся:

1.Коррекция окклюзии (эквилибрация).

2.Прикусные пластины (ночные каппы, прикусные каппы).

3.Ортодонтическое перемещение зубов.

4.Шинирование (временное или постоянное).

5.Реконструктивная стоматология.

Первичная цель коррекции окклюзии состоит в создании гармоничной стоматогнатической системы. Общей целью пародонтологического лечения является устранение воспалительного процесса. Избирательное пришлифовывание - это методика, наиболее часто используемая при необходимости проведения минимальной коррекцииокклюзии. Цели избирательного пришлифовывания:

1. Устранение преждевременных контактов в максимальном межбугорковом и центральном отношении.

2.Устранение контактов на балансирующей стороне, которые приводят к созданию консольной нагрузки и препятствуют свободе латеральных движений нижней челюсти.

3.Коррекция контактов на рабочей стороне для защиты зубов с ослабленным пародонтом.

4.Устранение помех при протрузионных движениях.

5.Направление окклюзионной нагрузки вдоль длинной оси зуба.

Прикусные пластины наиболее часто используют, при наличии у пациентов стоматогнатической патологии, вызванной парафункциональными привычками (бруксизм, скрежетание зубами). Шинирование может быть показано пациентам, дискомфорт которых связан с подвижностью зубов или чрезмерной подвижностью,

препятствующей жеванию, или при увеличении подвижности после проведения пародонтологического лечения. Ортодонтическое лечение пациентам с заболеваниями пародонта показано для достижения наиболее оптимальной окклюзии.

В большинстве случаев желательно проводить коррекцию окклюзии на этапе устранения инфекции (первый этап), но после купирования воспаления пародонта. Если для коррекции окклюзии предполагается установка значительных фиксированных реставраций, их проведение необходимо осуществлять, по меньшей мере, через 30-60 дней после завершения пародонтологической операции

Рисунок 7-1	Рисунок 7-2
Первичная окклюзионная травма	Вторичная окклюзионная травма

Рисунок 7-3

зона

раздражения

юна

деструкции

8

Профилактика образования налета и его устранение

Lorrain Forgas

Бактериальный налег является основной причиной воспалительных заболеваний пародонта. Без профилактики образования налета нельзя достичь здорового состояния паредонта или поддерживать здоровое состояние пародонта. От ур°вня самостоятельной гигиены зависит успех практически каждого из аспектов клинической стоматологии от профилактики патологии при отсутствии заболеваний до поддержания результатов самого сложного лечения, включая дентальные имплантаты.

Профилактику образования налета можно разделить на профессиональную и самостоятельную. Задача клинициста заключается в максимально возможном устранении налета и камня. После выполнения этой задачи большая часть ответственности за поддержание здорового состояния ложится на самого пациента. Значение сеансов профессиональной гигиены остается важным, однако, наиболее значимым фактором успеха терапии является ежедневная самостоятельная гигиена полости рта.

Слишком часто инструктаж по самостоятельной гигиене проводится поспешно или вообще не проводится. Инструктаж по гигиене полости рта - это первое, что исключают стоматологи из своего арсенала с целью экономии времени. Однако информирование и обучение пациентов является нашей первой обязанностью. Если пациент не поймет значения профилактики образования налета, то не станет проводить адекватную самостоятельную гигиену. Удивительно и неприятно осознавать, какое количество взрослых пациентов никогда не было информировано о методах правильной самостоятельной гигиены, что стало непосредственной причиной ухудшения состояния их зубов и десен.

Профилактика образования налета является неотъемлемой частью лечения заболеваний пародонта. В этом необходимо убедить пациента. Если этого не произойдет, то инструкции по самостоятельной гигиене могут быть восприняты пациентом в качестве рутинных и банальных наставлений. К несчастью, слишком много пациентов ассоциируют инструктаж по профилактике образования налета с обычными фразами: «Вас нужно чаще пользоваться зубной нитью!». Для того чтобы профилактика была эффективной, пациент должен быть информирован, обучен и мотивирован. Только после выполнения этих условий пациенту необходимы хорошие мануальные навыки. Отсутствие даже одного из перечисленных условий ставит под сомнение успех лечения.

Самым эффективным способом объяснить пациенту наличие заболевания и необходимость улучшения самостоятельной гигиены является демонстрация пациенту заболевания в его или ее собственной полости рта. Брошюры, иллюстрации и манекены представляют собой ценное дополнение к инструктажу, но сами по себе имеют весьма незначительное влияние. Вы привлечете большее внимание пациента, когда покажете проблему в его или ее рту. Например, продемонстрируйте пациенту, как глубоко зонд заходит под десну, и как легко начинает она кровоточить. Укажите на изменение цвета десны. Пациенту необходимо показать налет на его или ее зубах. Прекрасным средством для этого являются цветовые индикаторы.

МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА Индикаторные средства

Не стоит ожидать осуществления пациентами адекватной самостоятельной гигиены, если они не знают, в чем заключается их ошибка. Для демонстрации налета пациенту используют индикаторные средства, которые хорошо мотивируют пациента. Подобные средства можно включать в инструктаж пациента, особенно, при работе с детьми или взрослыми с плохой гигиеной полости рта.

В качестве индикаторов давно используют йодин, пищевые красители, бисмарк коричневый, меркурохром и основной фузицин. В настоящее время наиболее широко используют эритрозин. Индикаторные средства производятся в виде ополаскивателей и жевательных таблеток. В стоматологических клиниках целесообразнее использовать растворы, которые можно наносить на зубы с помощью ватных аппликаторов, или нанеся несколько капель раствора под язык, просят пациента размазать индикатор в полости рта и сплюнуть. Таблетки удобнее применять в домашних условиях. Таблетки необходимо разжевать и сплюнуть. И ополаскивающие средства, и таблетки можно приобрести без рецепта в аптечной сети. Кроме того, можно использовать и флюоресцин. В отличие от других средств, видимых в обычном свете, флюоресцин визуализируется в синем свете. Флюоресцин идеален для пациентов, для которых неприемлема заметная окраска эритрозином.

Чистка щеткой

Для получения подробной информации, касающейся различных методов чистки зубов зубной щеткой, читатель может обратиться к современным учебниками по пародонтологии и стоматологической гигиене. В настоящей главе в качестве предпочтительной предлагается методика очистки бороздки (Bass), поскольку эта методика была специально разработана для удаления налета из бороздки и с прилегающих к ней участков.

Методика очистки бороздки рекомендуется в первую очередь из-за ее эффективности при профилактике образования налета в области краевой десны. Необходимо отметить, что инструкции по чистке зубов щеткой должны базироваться на индивидуальных требованиях каждого пациента. Для адекватного устранения налета одному пациенту может потребоваться овладеть несколькими методиками чистки зубов.

Методика чистки бороздки заключается в следующем. Щетинки щетки устанавливают под углом 45° к длинной оси зуба. При правильной установке некоторые щетинки попадут в бороздку. После этого щетку начинают перемещать с помощью коротких, возвратно-поступательных, почти вибрирующих движений, что приводит к удалению налета. Щетку постепенно перемещают от одного участка к другому.

При модифицированной методике Bass вибрирующие движения завершают вращающими. Вращающие движения предназначены для очищения язычной или небной поверхностей. Вращающее движение совершают, установив щетинки в апикальном направлении у поверхности десны, а затем вращая их коронально, как бы подметая поверхность зуба.

Ручные щетки

В настоящее время существует такое разнообразие зубных щеток, которое способно удовлетворить любым требованиям пациента. Производители постоянно работают над улучшением щеток, изменяя их размер, форму головки, рукоятку, форму и порядок щетинок. Крайне тяжело определить наиболее эффективный дизайн зубных щеток.

s

Выбор щетки в большей степени зависит от удобства ее для пациента. Для качественного удаления налета без нанесения травмы мягким и твердым тканям идеальная зубная щетка должна быть достаточно маленькой, чтобы достичь всех участков полости рта, и иметь мягкие или очень мягкие щетинки.

Электрические (механические) зубные щетки

Электрические или механические зубные щетки особенно рекомендованы пациентам с ограниченными мануальными способностями, физически или психически недееспособных, пациентам с низкой мотивацией, с ортодонтическими аппаратами или при наличии имплантатов. Существует несколько видов таких щеток. На рисунках 8-1 и 8-2 представлены щетки с не вращающимися и вращающимися движениями головки соответственно.

В последнее время появились электрические щетки, работающие в диапазоне, близком к ультразвуковому. Такие частые вибрирующие движения приводят к возникновению эффекта кавитации, в результате чего происходит отделение налета и гибель бактерий. Пример подобной щетки приведен на рисунке 8-3. Исследования показывают, что эффективность удаления налета у всех электрических щеток примерно одинакова.

Рисунок 8-1

Рисунок 8-2

Рисунок 8-3

Сравнение ручных и электрических щеток

Для выяснения сравнительной эффективности ручных и электрических зубных щеток был проведен ряд исследований, которые показали преимущество последних.

Электрические щетки значительно эффективнее ручных снимают налет и устраняют гингивит. Исследования, касающиеся сравнения электрических щеток, работающих в звуковом и близком к ультразвуковому диапазонах, не позволяют прийтикоднозначномувыводу.

Если пациент способен эффективно пользоваться ручной зубной щеткой, не следует рекомендовать ему переходить на электрическую. С другой стороны, когда пациент безуспешно пробовал разные методы ручной чистки зубов, необходимо рассмотреть возможность применения электрической щетки. Часто бывает намного более целесообразно со стоматологической и психологической точки зрения предложить совершенно новую концепцию чистки зубов, чем попытаться сломать привычку, выработанную в течение многих лет.

Чистка проксимальных поверхностей

Снятие налета с интерпроксимальных поверхностей играет исключительно важную роль для здоровья пародонта. Перевал (седловидное углубление между вестибулярным и оральным сосочками) представлен некератинизированной десной. В результате этого обстоятельства область перевала подвержена бактериальному повреждению и распространению патологического процесса. Анатомия седла и форма десны в межзубных промежутках способствует скоплению и пролиферации налета. Не существует зубных щеток (включая электрические), способных эффективно устранять налет из межзубных промежутков.

Зубная нить и шнур (с обработкой воском и без)

Многие пациенты, услышав термин «зубная нить», сразу вспоминают кусочки пищи, застрявшие между зубов. Не имея информации, пациенты не понимают концепции чистки проксимальных поверхностей. Пациентов нужно проинструктировать о том зачем, как и какое приспособление использовать. Зубная нить и шнур - с покрытием воском или без него одинаково эффективны для чистки проксимальных поверхностей. Тип используемой нити определяется индивидуальными условиями каждого пациента, например, характером контактов, реставрациями, расположением зубов и мануальными способностями. Невощаная зубная нить рекомендована пациентам с ровными контактами, в то время как вощаная нить показана пациентам с неравномерными межзубными участками. Существуют нити с вкусовыми добавками, с фтором, с пищевой содой. Относительно недавно на рынке появились некоторые нити с тефлоноподобным покрытием.

Использование зубной нити может быть чревато некоторыми опасностями для пациента. Резкое «проваливание» нити в области контакта может травмировать сосочек. Подобной травмы можно избежать, держа руки близко друг к другу, и используя очень короткий участок нити, что улучшает контроль. Кроме того, можно перемещать нить вперед-назад в области контакта, одновременно оказывая давление в апикальном направлении. На рисунке 8-4 показаны специальные инструменты для применения зубной нити пациентами, которым трудно манипулировать нитью пальцами. Некоторые пациенты предпочитают связывать концы зубной нити вместе, а затем ослаблять натяжение, натянув ее на пальцы. Такая методика улучшает способность пациента контролировать нить. У пациентов с шинированными зубами чистка межзубных поверхностей сильно затруднена. Нить можно продеть в пространство между зубами с помощью одного из специальных приспособлений, например показанного на рисунке 8-5.

Удаление зубной нити прямо в окклюзионном направлении способно нарушить фиксацию реставраций при наличии плотных контактов. Подобной проблемы можно избежать, потянув за один из концов нити, или удаляя нить через контакт в латеральном направлении, а не в окклюзионном.

При работе нить плотно прижимают к поверхности зуба и немного обхватывают его (рис. 8-6). После этого проводят нитью вверх и вниз вдоль поверхности зуба, снимая налет с плоских или выгнутых поверхностей. Трудности возникают при наличии вогнутых или недоступных межзубных поверхностей (рис. 8-7). Для снятия налета в таких участках необходимы другие приспособления.

Суперфлоссом называют разновидность зубной нити. Суперфлосс имеет на одном конце плотный участок, который легко продеть под мостом или ортодонтической проволокой. Оставшаяся часть нити невощеная с небольшим

отрезком из губкоподобного материала.
Рисунок 8-4	Рисунок 8-5

Рисунок 8-6

Рисунок 8-7

Свафевиш

Марлевые полоски шириной 1 или 0,5 дюйма особенно эффективны для снятия налета с проксимальных поверхностей, прилегающих к участкам адентии, или с дистальных поверхностей последних моляров.

Средства для чистки межзубных промежутков (резиновые, пластиковые и деревянные)

Для чистки межзубных поверхностей могут быть использованы инструменты с резиновыми или пластиковыми кончиками. Пластиковые кончики довольно жестки и способны нанести травму и вызывают дискомфорт. Некоторые стоматологи считают,