Пародонтологическая азбука. Феди

Реакция десны

До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции.

В состоянии здоровья соотношение десны к зубу довольно постоянно. В норме ширина соединительнотканного прикрепления к поверхности корня и ширина эпителиального прикрепления по 1 мм. Кроме того, глубина десневой бороздки (пространство между поверхностью зуба и десной) равна 1 мм. Комплекс перечисленных выше структур составляет «биологическую ширину» и легко запоминается (рис. 16-8).

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости (рис. 16-9). Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба (рис. 16-10). В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

После пародонтологической операции десна снова сформирует «биологическую ширину». Если ровный костный контур параллелен десне, то нормальные параметры биологической ширины будут восстановлены. При отсутствии параллельности между костными контурами и контурами десны после заживления будет преобладать один из параметров биологической ширины. Несмотря на возможность возникновения более широкого соединительнотканного и эпителиального прикрепления, это труднодостижимо, особенно в области жевательных зубов. Таким образом, биологическая ширина чаще всего увеличивается за счет глубины бороздки. Наличие более глубокой бороздки затрудняет осуществление самостоятельной гигиены и создает условия для повторного возникновения заболеваний пародонта с формированием пародонтальных карманов.

Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения.

Рисунок 16-8

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА

А- бороздка (1 мм)

В- прикрепленный

эпителий (1 мм)

С

соединительнотканное

Рисунок 16-9

Рисунок 16-10

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА/ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки).

Показания к резекции кости

Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение

зуба в течение длительного периода времени. Показания к проведению костной резекции включают:

1.Мелкие внутрикостные дефекты (глубиной 1-2 мм).

2.Дефекты с вовлечением бифуркации I степени и некоторые дефекты II степени.

3.Плоская или негативная архитектура, наличие наростов, экзостозов и выраженных костных краев («подоконников»).

4.Контурировка кости в сочетании с резекцией корня.

5.Создание условий для плотного сопоставления краев раны и заживления первичным натяжением при выполнении методик иссечения нового прикрепления и смещения лоскута.

Противопоказания к резекции кости

Иногда при выполнении костной резекции для достижения физиологичного контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может привести к невозможности достичь основных целей лечения. В подобных ситуациях стоматолог идет на компромисс, не доводя до конца объем резекционной хирургии и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изменить поддерживающее лечение в соответствии с результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии нижеследующих ситуаций проведение резекции кости не показано:

1. Эстетика. Удаление кости во фронтальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению неблагоприятного эстетического результата у большинства пациентов.

2.Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большого количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.

3.Пародонтит тяжелой степени. Зубы в подобной ситуации уже находятся в неудовлетворительном состоянии. Дополнительное иссечение поддерживающей кости противопоказано.

4.Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и особенности как восходящая ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо ограничивают возможность достижения физиологичного контура.

5.Высокий индекс кариеса. Не показано проведение любых манипуляций, связанных с обнажением поверхностей корней у пациентов с высоким индексом кариеса.

6.Системные состояния. Состояние здоровья, которое не позволяет провести резекционную костную хирургию, является противопоказанием для любых пародонтологических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут по методике, описанной в главе 14. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмешательств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После откидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней.

Первый этап костной резекции заключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную поверхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции межзубных промежутков, имеющих внутрикостные дефекты, и

последующего создания плавного перехода этих бороздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контурировку кости проводят круглыми борами большого диаметра (№6 или №8) и высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интерпроксимальные дефекты, иссекая корональный край. Это тоже выполняют с помощью вращающихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не поддерживающая, оказывается удалена. Кость в межзубных участках располагается апикальнее кости с вестибулярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удаляют кость в проекции вестибулярной и оральной поверхности зуба для достижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны, для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы лоскут плотно контактировал с поверхностью зуба на 1 мм корональнее края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать пародонтологическую повязку. Стандартные рекомендации для пациентов в послеоперационном периоде предложены в главе 11.

ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзубного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, средний показатель иссечения кости составляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхностях. Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при наличии обязательной необходимости сохранения эстетики резекцию кости выполнять не рекомендуется.

Эффект на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зубов может быть увеличена. Однако, после заживления и укрепления тканей подвижность, обычно, достигает предоперационного уровня. Похожие процессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6- 12 месяцев после операции подвижность возвращается к прежним показателям.

Язычный доступ для выполнения резекции кости

Существуют преимущества для выполнения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефекты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать удаления кости с вестибулярной поверхности и обеспечить лучший доступ. Небный доступ создает условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эстетический результат.

На нижней челюсти зубы имеют естественный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16-11). Язычное сглаживание костных дефектов требует удаления меньшего количества поддерживающей кости с вестибулярной стороны в межзубном участке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает толстой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого физиологичного контура (рис. 16-11).

Модификация резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограничения, часто бывает невозможно создать идеальный физиологичный контур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких дефектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной резекции для максимального сохранения поддерживающей зуб кости. Это приводит к формированию плоского или обратного контура, что является компромиссом, но необходимо для достижения максимальной поддержки функциональных зубов и создания условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества резекции кости

1. Эффективность. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стоматолог может предполагать исход процедуры с большей уверенностью, чем в случае использования регенеративных методик, когда нельзя быть уверенным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления.

2. Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного периода заживления (8-12 недель) устанавливается стабильный десневой контур и можно приступать к завершению реставрационного лечения.

3. Удаление налета. При устранении кармана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает доступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародонтального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зубодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

1. Потеря прикрепления. По своей сути процедура заключается в удалении костной поддержки. Потеря прикрепления может быть минимизирована при выполнении язычногодоступаилимодифицированнойметодики.

2.Эстетика. Увеличение клинической коронки зуба с эстетической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомендуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является основным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и очень быстро развивающейся областью стоматологии. По мере достижения все большего успеха при устранении патологической микрофлоры и разработке эффективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятельной и профессиональной гигиены.

Рисунок 16-11

ВИД ДО ОПЕРАЦИИ (МЕЖЗУБНЫЕ КРАТЕРЫ)

НЕГАТИВНАЯ АРХИТЕКТУРА

11

Устранение костных дефектов: материалы — заменители кости

Raymond A. Yukna

Втечение многих лет клиницисты и исследователи пытались добиться восстановления утерянного костного контура посредством регенерации кости и связочного аппарата с помощью различных костных стимуляторов. С разным успехом были использованы аутогенные, аллогенные, ксеногенные и аллопластические (синтетические) материалы.

Внастоящее время, аутогенные и аллогенные имплантаты позволяют достичь наиболее благоприятных результатов при восстановлении утерянной кости и регенерации функционального пародонтального прикрепления, однако на рынке постоянно появляются новые материалы.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОСТНЫХ МАТЕРИАЛОВ Выбор пациентов

При проведении манипуляций с подсадкой костных материалов наибольшее значение имеет правильный выбор пациентов. До начала вмешательства необходимо устранить факторы, приведшие к развитию воспалительного пародонтологического заболевания. Пациент должен осуществлять хорошую самостоятельную гигиену полости рта, не иметь сопутствующих общих некомпенсированных заболеваний, психических расстройств или вредных привычек. Пациент должен выражать способность и желание к сотрудничеству со стоматологом, в том числе и в течение длительного периода поддерживающей терапии после активного лечения.

Выбор дефектов

Структура костного дефекта имеет столь же большое значение, сколь и правильный выбор пациента для проведения операции с целью подсадки костного материала. Возможность достижения успешного результата находится в прямой зависимости от количества васкуляризованных костных стенок, ограничивающих дефект, и в обратной зависимости от числа неваскуляризованных поверхностей корней. Узкие (менее 2 мм в ширину) трехстеночные дефекты, граничащие с одной поверхностью зуба, имеют большой регенеративный потенциал даже без использования костного материала. Костные заменители кости могут помочь в регенерации лишь ограниченного количества потерянных структур. Методики с использованием костных материалов имеют наименьшую эффективность при устранении дефектов с вовлечением бифуркаций и при попытке нарастить кость вертикально.

Основные функции всех костных материалов заключаются в следующем:

1. Остеокондущия. Материал играет роль матрицы, способствующей формированию кости и ее кальцификации.

2.Остеоиндукция. Материал играет роль стимулятора или индуктора формирования новойкостипосредствомвлияниянанедифференциированныеклетки.

3.Остеогенез. Клетки материала фактически продуцируют новую кость.

ТИПЫ КОСТНЫХ МАТЕРИАЛОВ Аутогенные трансплантаты

Аутогенный костный имплантат (трансплантат) может быть двух основных видов: свободный костный аутотрансплантат и неотщепленный костный аутотрансплантат.

Свободные костные аутотрансплантаты

Свободный костный аутотрансплантат может быть представлен кортикальной, губчатой костью или их комбинацией. Трансплантат можно получить из внутриротового или внеротового участка. Клинические результаты показывают, что губчатая кость позволяет достичь более благоприятного исхода вследствие ее меньшей плотности. Однако такую кость значительно труднее получить в нужном количестве. В большинстве случаев костные дефекты заполняют смесью кортикальной и губчатой кости, причем кортикальная кость превалирует.

Исследования показывают, что губчатая кость и красный костный мозг обладают значительно большим регенеративным потенциалом, поскольку содержат большое количество полипотентных клеток, которые могут дифференцироваться, пролиферировать и непосредственно участвовать в формировании кости (остеогенез).

Использование костного мозга из внеротовых участков имеет ряд недостатков. В большинстве случаев, клиницист должен получить материал в ходе продолжительного, дорогостоящего и часто травматичного для пациента вмешательства. Некоторые стоматологи отмечали значительную резорбцию зуба корональнее границы подсадки трансплантата. Иногда это происходило через 1 год после успешного восстановления кости. Резорбция подобного рода редко происходит в результате использования внутриротового трансплантата. Однако, поскольку внеротовые донорские участки (например, ребро или гребень подвздошной кости) для устранения пародонтальных дефектов используются крайне редко, в настоящей главе больше внимание уделено внутриротовым участкам.

Внутриротовые донорские участки Кость, которую иссекают во время проведения остеопластики или остеоэктомии,

является прекрасным источником донорского материала. Размеры стружки могут варьироваться от крупных фрагментов (миллиметр и более) до очень маленьких частиц (микроны) в зависимости от способа удаления кости. Использование боров обычно позволяет получить мелкие частицы (200-400 микрон). Данные исследований показывают, что мелкие частицы активнее индуцируют регенерацию кости в дефектах. Маленькие частицы имеют преимущества над крупными вследствие наличия у первых большей площади поверхности, подвергающейся резорбции и замещению новой костью.

Костный сгусток Во время проведения остеопластики или остеоэктомии рекомендовано использовать

шаровидный твердосплавный бор на скорости 25,000-30,000 об/мин или более. Забор кости можно проводить расположив распатор или ретрактор с широкой лопастью в непосредственной близости от участка остеорезекции. При удалении костных наростов можно собрать довольно большое количество кости. Для забора кости могут быть использованы и ручные инструменты, например долота Ochsenbein, Wedelstaedt или Fedi и рашпили Chigo и Sugarman.

Заживающие лунки Костный материал можно получить из лунок после недавней экстракции (через 6-12

недель). Над лункой откидывают лоскут, а забор губчатой кости или костного мозга производят с помощью ронжира или большой кюретажной ложки. После этого

полученный материал переносят в область пародонтального костного дефекта. Незрелые кость и клетки обладают прекрасным заживляющим и репаративным потенциалом.

Другие источники Донорскую кость можно получить из бугров верхней челюсти, участков адентии и

ретромолярной области. Обычно для обеспечения доступа к губчатой кости в наружной кортикальной пластине делают окно, после чего с помощью ронжиров или больших кюретажных ложек забирают кость. Губчатая кость бугров в молодом возрасте содержит гемопоэтический костный мозг, но у взрослых гемопоэтическая составляющая минимальна. Ограниченный визуальный и механический доступ, а также близость к верхнечелюстной пазухе значительно снижают возможность забора необходимого объема материала в области бугров.

Неотщепленный (непрерывный) костный аутотрансплантат

Неотщепленный костный аутотрансплантат, который также называют смещенный трансплантат, в настоящее время используется крайне редко. Методика заключается в создании перелома прилегающего участка альвеолярной кости по типу «зеленой веточки» и компрессии отломка латерально или окклюзионно в сторону дефекта. Трудность заключается в переломе интактного альвеолярного отростка, непосредственно связанного с основным телом кости.

Аллогенные имплантаты

Аллогенными называют имплантаты, которые пересаживают от особи того же вида. Несмотря на то, что аллогенные имплантаты обладают некоторой индуктивной активностью, они могут инициировать неадекватную реакцию организма и отторжение имплантата, если их не подвергнуть специальной обработке. Наиболее часто используемая и наиболее безопасная форма подобного рода материалов - это лиофилизированный аллогенный имплантат кости.

Забор донорской кости должен производиться под строгим контролем от тщательно подобранных доноров (трупов), свободных от любой контагиозной патологии. В последние 30 лет было проведено большое количество исследований, посвященных использованию лиофилизированной кости при устранении пародонтальных дефектов. Следуя строгим критериям отбора и подготовки доноров, кость удаляют из тела, подвергают лиофилизации, измельчают до размеров 300-500 микрон и помещают в стерильные безвоздушные флаконы, после чего материал можно хранить практически неограниченно длительный срок. Исследования показывают, что такой вид аллогенных имплантатов не обладает антигенными свойствами. Некоторые лиофилизированные имплантаты подвергают декальцификации с целью высвобождения костных морфогенетических протеинов, таким образом, теоретически увеличивая регенеративный потенциал. Однако клинические исследования показали, что результат при использовании деминерализованной и недеминерализованной кости не отличается. Преимуществом при использовании аллогенных материалов над аутогенными является отсутствие необходимости создание еще одного операционного поля при сравнимом регенеративном потенциале. Некоторые данные показывают, что комбинация лиофилизированного костного аллогенного имплантата с порошком тетрациклина (4:1) может улучшить регенерацию кости. Производством аллогенных материалов занимаются некоторые сертифицированные лаборатории (банки тканей).

Ксеногенные имплантаты

Ксеногенные имплантаты - это материалы, полученные от особи другого вида (обычно

коров или свиней).

Бычий естественный гидроксиапатит может быть получен при удалении органических составляющих в результате химического процесса (Био-Осс) или высокотемпературного процесса (ОстеоГраф/N). После подобной очистки остается гидроксиапатитовый скелет, имеющий микропористую и макропористую структуру человеческой кости, который подвергается резорбции по мере замещения новой

костью.

Еще одной формой ксеногенного материала является Эмдогейн, который представляет собой группу эмалевых матричных протеинов, полученных из свиней. Этот материал способствует образованию неклеточного цемента, за которым следует формирование новой кости. Для достижения клинически заметных результатов требуется более длительный период времени, чем при использовании других материалов, но действие данного имплантата основано на интересной биологической концепции.

Аллопластические имплантаты

Аллопластические имплантаты - это синтетические материалы, некоторые из них могут быть использованы в пародонтологии. В настоящее время к синтетическим костным материалам относят следующие:

1. Пористый резорбируемый альфа- и бета-трикальцийфосфат (Synthograft, Perio-Oss, Bio-Base).

2.Плотный нерезорбируемый гидроксиапатит (Calcitite, ОстеоГраф/D и другие).

3.Пористый нерезорбируемый гидроксиапатит (Interpore).

4.Карбонат кальция (коралл) (Biocoral).

5.Полимеры (HTR-полимер).

6.Гипс (сульфат кальция) (Capset).

7.«Резорбируемый» гидроксиапатит (Osteogen, ОстеоГраф/LD).

8.Биоактивное стекло (PerioGlas, Biogran).

Гистологические исследования показывают, что эти материалы являются биологически совместимыми наполнителями и не влияют на регенерацию кости и формирование нового аппарата прикрепления. Клинические данные показывают, что материалы могут быть эффективно использованы для наполнения дефектов, что способствует образованию кости на поверхности материалов и, таким образом, влияет на ее регенерацию.

Комбинированные имплантаты

При смешивании материалов обычно комбинируют аутогенную кость с аллогенной, ксеногенным или аллопластическим имплантатами. Поскольку наиболее предпочтительным материалом является аутогенная кость, но не всегда есть возможность получить необходимый объем, в качестве наполнителя можно использовать аллогенный, ксеногенный или аллопластический имплантат. Некоторые исследования показывают, что использование комбинации материалов позволяет достичь большего формирования новой кости, чем при применении любой из ее составляющих отдельно.

Результаты вмешательств с использованием костных материалов

Многие клинические и некоторые гистологические исследования показывают, что ни один из костных заменителей не имеет преимуществ перед другим. Более того, ни