Патофизиология кислотно-основного равновесия

Расстройства кислотно-основного равновесия (КОР) - это нарушение физико-химического гомеостаза. Кислотно-основное равновесие определяется соотношением Н⁺ -ионов и гидроксильных ионов (ОН^- -ионов). От их соотношения зависят активность ферментов, интенсивность метаболических процессов, функции ряда органов, чувствительность рецепторов к медиаторам, проницаемость клеточных мембран. Расстройства КОР сопровождают практически все заболевания. Поэтому так же, как и другие виды нарушений обмена веществ, расстройства КОР относятся к типовым патологическим процессам.

Выделяют 2 типа расстройств КОР: ацидозы и алкалозы.

Ацидоз - это типовой патологический процесс, характеризующийся относительным или абсолютным накоплением в организме кислых валентностей или уменьшением щелочных веществ.

Алкалоз - это типовой патологический процесс, характеризующийся относительным или абсолютным увеличением в организме щелочных валентностей или уменьшением кислых веществ.

Классификация нарушений КОС

газовые

компенсированные

АЦИДОЗЫ субкомпенсированные АЛКАЛОЗЫ

некомпенсированные

негазовые

По происхождению ацидозы и алкалозы бывают газовые (дыхательные) и негазовые (метаболические). Ацидозы и алкалозы могут быть компенсированными, субкомпенсированными и некомпенсированными.

Компенсированные формы связаны с сохранением жизнедеятельности клетки, в то время как некомпенсированные формы вызывают нарушения функции клетки. Показателем компенсации является величина рН артериальной крови. В норме рН=7,4 ± 0,05. Если величина рН снижается до 7,24 или увеличивается до 7,56 (колебания составляют ± 0,16), то можно говорить о развитии субкомпенсированных форм. В том случае, если это величина превышает ± 0,16, то это указывает на развитие некомпенсированных форм ацидоза или алкалоза.

Наряду с газовыми и негазовыми формами ацидозов и алкалозов встречаются смешанные формы. Например, газовый ацидоз и негазовый алкалоз, негазовый ацидоз и газовый алкалоз.

Патофизиологические показатели КОС

О состоянии кислотно-основного равновесия и его нарушениях судят по определенным показателям. Их определяют в артериальной крови и моче.

1. рН_а = 7,35± 0,05

2. Напряжение СО₂ в артериальной крови = 40 мм рт.ст.

3. Актуальные бикарбонаты (АВ) = 21 мМоль/литр. Это - истинные бикарбонаты, их определяют в крови без доступа воздуха.

4. Стандартные бикарбонаты (SB) = 23 мМоль/литр. Эти бикарбонаты определяют в стандартных условиях: Т° = 37°С, РаСО₂ = 40 мм рт.ст., и при насыщении крови кислородом.

5. Сумма буферных оснований (ВВ) = 48 мМоль/литр. Это - сумма гидрокарбонатов и фосфатов.

6. Дефицит (избыток) буферных оснований (ВЕ) = ±2,3 мМоль/литр. Эта величина представляет собой разницу между должной и фактической величиной ВВ.

Ряд показателей определяют в моче.

7. Титрационная кислотность мочи (ТКМ) = 20-30 мэкв/сутки.

8. Содержание солей аммония в моче = 30-50 мэкв/сутки

Патофизиологические механизмы развития ацидозов и алкалозов

1. Стадия защитно-компенсаторных реакций

2. Стадия патологических изменений

Стадия защитно-компенсаторных реакций

Эта стадия включает следующие механизмы:

1. Метаболические механизмы компенсации

Клеточные мембраны, клетки сохраняют жизнеспособность при определенных концентрациях кислых и основных валентностей, при колебаниях рН = 7,0-7,8. За пределами этих границ наступает гибель клетки. Этот механизм генетически детерминирован.

2. Механизмы ионообмена между внеклеточной и внутриклеточной жидкость.

Происходит обмен внеклеточных ионов Н⁺ на катионы Nа⁺, К⁺ и Са²⁺. Большую роль в этом механизме играет костная ткань. При ацидозах ионы Н⁺ находящиеся во внеклеточном пространстве, могут замещать катионы костной ткани (Nа⁺ , К⁺ , Са²⁺ ), при алкалозе происходит обратный поток ионов.

3. Механизмы разведения и разбавления кислых и щелочных валентностей внеклеточной и внутриклеточной жидкостью.

Накопление кислых и щелочных веществ активирует механизмы гипергидратации, увеличивается содержание межтканевой и внутриклеточной воды. Включение этого механизма снижает концентрацию кислых и щелочных веществ в организме. По продолжительности этот механизм кратковременный.

4. К метаболическим механизмам относятся процессы детоксикации кислых веществ, кетоновых тел, аммиака в печени.

Буферные механизмы компенсации

1. Гидрокарбонатный буфер: Н₂ СО₃ / NаНСО₃ = 1/20

Эта буферная система находится в плазме крови, участвует в компенсации расстройств КОР при наличии всех буферных систем.

2. Фосфатный буфер: NаН₂ РО₄ /Nа₂НРО₄ = 1/4.

Это - преимущественно внутриклеточный буфер. Большую роль эта буферная система играет в почечных механизмах компенсации.

3. Белковый буфер: Н Pr /Na Pr. Часть этой буферной системы находится в клетках, часть - в плазме крови.Этот буфер обладает амфотерностью: при накоплении кислых веществ он проявляет себя как щелочь, при накоплении щелочных веществ как кислота.

4. Гемоглобиновый буфер: КHb0 / H Нb = 70/1. Это - внутриэритроцитарный буфер. Эта буферная система выполняет основную роль. Ей принадлежит 3/4 буферной емкости крови. Гемоглобиновый буфер способен связывать ионы Н⁺ и углекислый газ. При связывании с углекислым газом образуется карбоксигемоглобин. При связывании с водородом образуется восстановленный гемоглобин.

СО₂ Н⁺

Hb --------------- HbСО₂ Hb ----------- H Hb

В целом буферная емкость крови равна 140 мэкв/литр.

Экскреторные механизмы компенсации

К этим механимам относятся внутренние органы: легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, печень.

Легкие. Легкие выводят летучие кислые соединения в виде СО₂. В норме за сутки выделяется 13000-20000 углекислого газа, что соответствует приблизительно выведению 1 литра серной кислоты. При гипервентиляции СО₂ выводится из организма в избытке, при гиповентиляции происходит задержка его в крови. Связывание СО₂ наиболее интенсивно происходит в эритроцитах.

Почки. В отличие от легких почки выделяют нелетучие кислоты и ионы водорода.

Кровь	Эпителий	Каналец
NаНСО3	СО2 + Н2О Н2 СО3 НСО^-3 + Н^+	NаНСО Nа^+ + Н^+ + НСО3 Н2 СО3 СО2 + Н2 О
NаНСО3	СО2 + Н2О Н2 СО3 НСО^-3 + Н^+	Nа2 НРО4 Nа^+ + Н^++ NаНРО4^- NаН2 РО4
	Глютамин Глютаминовая NН3 кислота (Глутамат)	NаCL Nа + CL^- Н^+ + NН3 + CL^- ----- NН4 CL

В почечном эпителии происходит универсальная реакция. Чем больше в канальцы фильтруется гидрокарбонатов, тем в большей степени они связываются с водородными ионами, поступающими из эпителия. Эта реакция характеризует 1 стадию почечного механизма - стадию аквагенеза. Чем больше в организме накапливается углекислого газа, тем больше секретируется ионов водорода.

II стадия - стадия ацидогенеза. В канальцы фильтруются основные (двузамещенные) фосфаты. Часть основного фосфата связывается с Н⁺-ионами и образует кислый (однозамещенный) фосфат – NаН₂ РО₄ , который выводится с мочой. По величине кислого фосфата, выводимого с мочой, определяют титрационную кислотность мочи.

III стадия - стадия аммониогенеза. В эпителии почек с участием глутаминазы происходит дезаминирование глутамина на глутаминовую кислоту (глутамат) и аммиак. Аммиак, как токсическое вещество, секретируется в просвет канальца, соединяется с ионами водорода и образует аммонийный ион – NH₄^- . Этот ион соединяется в канальцах с ионами CL и образует аммонийную соль. Эта соль выводится с мочой и по ее количеству определяют содержание солей аммония в моче (показатель КОР).

Бикарбонатная и фосфотная системы выводят 1/3 водородных ионов; на долю аммониогенеза приходится 2/3 выводимых водородных ионов.

В целом интенсивность секреции Н⁺ -ионов зависит от концентрации органических кислот (при негазовом ацидозе). Чем больше выводится этих кислот, тем более выражены фазы ацидогенеза и аммониогенеза.

Желудочно-кишечный тракт. В эпителии желудка Н⁺-ионы при соединении ионов CL^- образуют соляную кислоту. В эпителии кишечника происходит образование и выведение гидрокарбонатов. При ацидозах в желудке увеличивается секреция соляной кислоты, при алкалозах происходит избыточная секреция гидрокарбонатов в кишечнике.

Печень. В печени происходят процессы детоксикации кислых соединений и токсических продуктов (лактата, аммиака, синтез мочевины). Печень секретирует желчь с желчными кислотами и токсическими продуктами. При ацидозах секреция желчи и желчных кислот увеличивается, при алкалозах — снижается.

Если защитно-приспособительные реакции истощаются, то наступает 2-я стадия - стадия патологических изменений.

Стадия патологических изменений

На этой стадии нарушения кислотно-основного равновесия проявляются в виде ацидозов и алкалозов. Разберем компенсированные формы расстройств КОР и характер изменения основных показателей.

Газовый (дыхательный) ацидоз

Причины: заболевания органов дыхания, бронхоспазм, избыточное поступление в организм углекислого газа, расстройства гемодинамики в малом круге кровообращения, отек легких. Все эти причины вызывают затруднение выведения углекислого газа из организма, возрастает напряжение СО₂ в артериальной крови, развивается гиперкапния. Это приводит к увеличению бикарбонатов (АВ и SВ). Сумма буферных оснований (ВВ) и дефицит оснований (ВЕ) не изменяются. При декомпенсации - уменьшение дефицита оснований. В организме накапливаются Н⁺ -ионы. При выраженной гиперкапнии секреция этих ионов увеличивается. Происходит умеренное возрастание титрационной кислотности мочи. При газовом ацидозе происходит вазодилатация мозговых сосудов, наблюдаются головные боли, головокружение, спутанность сознания, повышается внутричерепное давление, развивается отек мозга. Накопление углекислого газа оказывает наркотическое действие - развивается сонливость. Наблюдается бронхоспазм, развивается дыхательная недостаточность.

Лечение: устранение причины, вызвавшей газовый ацидоз, восстановление газообмена, применение бронходилататоров.

Негазовый (метаболический) ацидоз

Развитие негазового ацидоза связано с избыточным образованием в организме нелетучих кислот и накоплением Н⁺ -ионов. Причины: гипоксия, сахарный диабет, отравления организма органическими кислотами, заболевания, связанные с нарушением метаболизма и накоплением в организме промежуточных продуктов обмена веществ, потеря с кишечным соком бикарбонатов при энтеритах. Избыток водородных ионов связывает бикарбонаты, и содержание АВ и SВ уменьшается. Снижается сумма буферных оснований (ВВ), возрастает дефицит буферных оснований (ВЕ). Буферные системы связывают Н⁺ -ионы. С другой стороны, усиливается секреция ионов водорода и накопление кислых продуктов в моче, что приводит к увеличению титрационной кислотности мочи и содержания солей аммония в моче. Накопление кислых валентностей вызывает раздражение дыхательного центра и развитие одышки: снижается РаСО₂.

Компенсация метаболического ацидоза: активируются процессы детоксикации кислых веществ в печени. В желудке усиливается секреция водородных ионов, уменьшается выведение бикарбонатов с кишечным соком. Избыток водородных ионов связывается буферными системами. Активируются механизмы ионообмена: в костную ткань поступают ионы водорода, из костной ткани выходят катионы Са²⁺ , Nа⁺ , К⁺ . Развивается гиперкалиемия, что приводит к сердечной недостаточности, аритмиям. Потеря ионов Са²⁺ вызывает декальцинацию костей, развитие остеопороза и остеомаляции. Происходит вазоконстрикция мозговых сосудов. Это приводит к ишемии головного мозга.

Лечение: устранение причины, вызвавшей ацидоз, трансфузия щелочных растворов.

Газовый (дыхательный) алкалоз

Это нарушение КОР характеризуется избыточным выведением СО₂ из организма. Причины: высотная и горная болезнь, анемия, избыточная искусственная гипервентиляция, раздражение дыхательного центра, часто встречается у новорожденных. Пусковым механизмом развития газового алкалоза является гипокапния - уменьшение напряжение СО₂ в артериальной крови. В норме выведение СО₂ из организма составляет 200 мл/мин. Снижение РаСО₂ вызывает уменьшение образования АВ и SВ. Сумма буферных оснований (ВВ) и дефицит буферных оснований (ВЕ) не изменяются. При декомпенсации ВВ снижается, величина ВЕ умеренно отрицательная. В почках уменьшается секреция водородных ионов, что вызывает снижение титрационной кислотности мочи и содержание солей аммония в моче. Нарушаются процессы ионообмена между внеклеточным пространством и катионами костной ткани. Развивается гипокалиемия, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Развивается гипокальциемия, наблюдается повышение нервно-мышечной возбудимости (тетания), судороги. При газовом алкалозе происходит спазм мозговых сосудов. Это приводит к развитию ишемии головного мозга, обморочным состояниям.

Лечение: устранение причины, вызвавшей алкалоз. Вдыхание карбогена (5% СО₂ + 95% 0₂).

Негазовый (метаболический) алкалоз

Метаболический алкалоз характеризуется абсолютным или относительным накоплением в организме щелочных валентностей. Это может наблюдаться при кишечной непроходимости, избыточном приеме щелочных минеральных вод, инфузии щелочных растворов. При рвоте потеря соляной кислоты и ионов хлора вызывает развитие гипохлоремической формы негазового алкалоза. Во всех случаях пусковым фактором является накопление бикарбонатов (АВ и SВ). Возрастает сумма буферных оснований (ВВ) и избыток буферных оснований (ВЕ). Избыток бикарбонатов связывается с ионами водорода, их секреция в почках уменьшается. Это приводит к снижению титрационной кислотности мочи и содержания солей аммония в моче. При избыточном накоплении ионов НСО₃^- эти ионы могут секретироваться. Тормозится функция дыхательного центра, умеренно возрастает напряжение в артериальной крови СО₂

При метаболическом алкалозе включаются компенсаторные механизмы ионообмена: ионы водорода выходят из костной ткани, а ионы кальция поступают в костную ткань. Развивается гипокальциемия, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости (тетании), особенно у новорожденных. С другой стороны, накопление ионов Са²⁺ в костной ткани вызывает хрупкость и ломкость костей. Может развиваться гипокалиемия, что вызывает развитие сердечно-сосудистой недостаточности. В связи с вазодилатацией мозговых сосудов возможны головная боль, головокружение, судороги. В желудке тормозится секреция соляной кислоты. В избытке выводятся бикарбонаты с кишечным соком. Тормозится выведение с желчью желчных кислот.

Лечение: устранение причины, вызвавшей алкалоз. Инфузия слабых кислых растворов, восстановление буферной емкости крови .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Белки занимают ведущее место среди органических элементов. На их долю приходится более 50% сухой массы клетки. Они выполняют ряд важнейших биологических функций.

Основные функции белков

1. Белки входят в состав ферментов, обеспечивающих регуляцию всех видов обмена веществ.

2. Все двигательные функции организма обеспечиваются взаимодействием сократительных белков - актина и миозина.

3. Белки выполняют пластическую функцию: она заключается в восполнении и новообразовании различных структурных компонентов клетки и тканей

4. Энергетическая функция белков заключается в обеспечении организма энергией, образующейся при расщеплении белков.

5. Белки обусловливают онкотическое давление крови и межтканевой жидкости, участвуют в регуляции водного обмена.

6. Белки входят в состав гормонов и нуклеиновых кислот.

7. Белки выполняют транспортную роль: обеспечивают перенос гормонов, липидов, лекарственных веществ.

Основные этапы нарушения

1. Нарушение переваривания

2. Нарушение всасывания

3. Нарушение промежуточного обмена

4. Нарушение конечного этапа обмена белков

Нарушение переваривания

Переваривание белков начинается в желудке под влиянием фермента пепсина. Большое влияние на его активность оказывает соляная кислота. Выработке соляной кислоты способствуют дигестивные гормоны - гастрин и секретин. При хроническом гастрите, раке желудка выработка этих гормонов снижается. Уменьшается секреция соляной кислоты, активность пепсина снижается. Окончательное переваривание белков завершается в верхнем отделе тонкого кишечника под действием ферментов поджелудочной железы и клеток кишечника. В поджелудочной железе вырабатываются пепсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза. Выработка панкреатического сока и ферментов контролируется секретином и панкреозимином. Нарушение выработки ферментов может быть обусловлено воспалительными процессами в поджелудочной железе, при интоксикациях, при инфекционных процессах, раке поджелудочной железы. Под влиянием ферментов поджелудочного сока полипептиды расщепляются до дипептидов.

Последний этап переваривания белков (мембранное пищеварение) происходит при участии ферментов, синтезируемых клетками кишечника - аминопептидаз и дипептидаз. Эти ферменты расщепляют дипептиды до аминокислот. Нарушения мембранного пищеварения наблюдаются при энтеритах.

Проявлениями нарушения переваривания белков является развитие гнилостной диспепсии, метеоризм, боль.

Нарушение всасывания

Всасывание аминокислот осуществляется по механизму активного переноса аминокислот в кровь, по механизму осмотической диффузии. В этом случае играет роль специфический переносчик. Его активность зависит от энергии АТФ, К⁺ -Na⁺ -АТФазы и ионов натрия. При гипоксии снижается выработка энергии и аминокислоты из кишечника в меньшей степени, чем в норме, поступают в кровь. Ограничение всасывания аминокислот наблюдается также при хронических воспалительных процессах в кишечнике, инфекционных заболеваниях, опухолях.

При снижении всасывания аминокислот развивается белковое голодание.

В ряде случаев, например, при остром воспалении повышается проницаемость кишечной стенки и может наблюдаться усиление всасывания не только аминокислот, но и полипептидов. В этом случае возможно развитие аллергических реакций. В кровеносное русло могут попадать аммиак, продукты гниения белков (индол, скатол): развивается интоксикация.

Нарушение промежуточного обмена белков.

1. Нарушение белкового состава крови

2. Изменение обмена тканевых белков

Нарушение белкового состава крови

В норме содержание белков в крови составляет 65-85 г/литр. Изменение белкового состава крови проявляется в виде диспротеинемий.

Основные формы диспротеинемий

1. Гиперпротеинемия

2. Гипопротеинемия

3. Собственно диспротеинемия

Гиперпротеинемия

Гиперпротеинемия - увеличение содержания в крови белков свыше 85 г/литр. Их увеличение может возникать после вакцинации, при усилении выработки γ -глобулинов. В крови могут появляться патологические белки: развивается парапротеинемия. При воспалении, ревматизме в крови могут обнаруживаться белки острой фазы, представленные

β-глобулинами. При раке печени обнаруживается эмбриональный белок - α фетопротеин. Опухолевое поражение миелоидной ткани (миеломная болезнь) вызывает выработку в плазматических клетках патологических белков ( γ -глобулинов).

Гипопротеинемия

Гипопротеинемия - снижение содержания белков в крови ниже 65 г/литр.

Различают три формы гипопротеинемий:

1. Предпеченочную

2. Печеночную

3. Постпеченочную

Предпеченочная форма

Такая форма возникает при дефиците белков в пище, нарушении переваривания и всасывания белков. У детей может развиваться болезнь квашиоркор - в основе заболевания лежит дефицит пищевого белка. В крови снижается содержание альбуминов, развиваются отеки, нарушается функция ЦНС, дети отстают в росте.

Печеночная форма

В печени нарушается синтез альбуминов, фибриногена, протромбина. Основными причинами этой формы являются воспалительные процессы в печени, болезнь Боткина (вирусный гепатит), паразитарные заболевания, наркомания, токсические поражения печени.

Постпеченочная форма

Она возникает при потере белков. Это явление может наблюдаться при обширных воспалительных и нагноительных процессах (синдром раневого истощения), при опухолях (раковая кахексия), при потере сывороточных белков при ожогах, заболеваниях почек.

Собственно диспротеинемия

Такая диспротеинемия характеризуется изменением соотношения белковых фракций. В норме альбуминов в крови содержится 55%, глобулинов - 40%, фибриногена - 5%. Снижение синтеза альбуминов вызывает развитие отеков, расстройства липидного обмена вследствие нарушения образования липопротеинового комплекса, эндокринопатии. Гиперглобулинемия возникает при воспалении, парапротеинемиях. Снижение синтеза фибриногена - гипофибриногенемия и афибриногенемия - приводит к развитию кровотечений.

Нарушение обмена тканевых белков

В тканях превращение белков происходит под влиянием тканевых ферментов - пептидаз. Усиление распада тканевых белков наблюдается при воспалении, распаде опухоли, при лихорадке, аутоаллергических процессах. Развивается пептидная интоксикация.

В тканях белки подвергаются процессам трансаминирования, дезаминирования и декарбоксилирования.

Трансаминирование.

Трансаминирование приводит к образованию аминокислот. В норме содержание аминокислот в крови составляет около 3,5 мМоль/литр. Сущность трансаминирования заключается в обратимом переносе аминогруппы от аминокислоты на α -кетокислоту без промежуточного образования свободного аммиака. Реакция катализируется аминотрансферазами, кофактором которых является пиридоксальфосфат (витамин В₆ ).

Аминотрансфераза

Аминокислота ---------------------------------------- α -кетокислота

NH

Нарушения трансаминирования могут возникать при недостаточности пиридоксальфосфата (подавлении сульфаниламидными препаратами кишечной флоры, частично синтезирующий витамин: торможении синтеза витамина В₆ при лечении фтивазидом), при ограничении синтеза белков (голодание, заболевания печени). При возникновении некроза в отдельных тканях (миокард, легкие, печень) происходит избыточное образование аминокислот, что приводит к развитию гиперацидемии и гипераминацидурии. Стимулируют этот процесс глюкокортикоиды и тироксин.

Дезаминирование

Сущность дезаминирования заключается в переносе аминогруппы от аминокислоты на α-кетокислоту с образованием свободного аммиака. Реакция катализируется аминооксидазами.

В норме содержание аммиака в крови не превышает 3,5 ммоль/литр. При ускорении процессов дезаминирования накапливается аммиак, развивается аммонийная интоксикация. Она возникает при гипоксии, гипоэргозе, действии нитритов. Аммиак влияет на генный аппарат и может вызывать мутацию через нарушение синтеза ДНК.

Аминооксидаза

Аминокислота ------------------------------------ α -кетокислота

NH₃

При угнетении дезаминирования в крови накапливаются аминокислоты развивается гипераминацидемия с последующим выведением избытка аминокислот с мочой - гипераминацидурия. Нарушение дезаминирования возникает при недостатке витаминов В₂ , В₆ , никотиновой кислоты, при гипоксии.

Декарбоксилирование

В процессе декарбоксилирования образуются СО₂ и биогенные амины. При ускорении этого процесса содержание аминов в крови возрастает.

СО₂

Аминокислота ------------------------ Амины

Причины: гипоксия, ишемия тканей, воспаление, аллергические процессы. Так, например, при ускорении процессов декарбоксилирования гистидин превращается в гистамин. Накопление гистамина приводит к патологии капилляров, повышается их проницаемость.

СО₂

Гистидин ------------------------------------------ Гистамин

При нарушении обмена триптофана образуется серотонин: наблюдается спазм гладкой мускулатуры, сосудов мозга, легких, нарушение функции нервной системы.

Триптофан ----------------------------------Серотонин

СО₂

Нарушение конечного этапа обмена белков

Конечными продуктами обмена белков являются аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин.

Основным показателем нарушения выведения этих продуктов из организма является изменение уровня небелкового (остаточного) азота в крови. Увеличение содержания в крови азотистых веществ носит название гиперазотемия. Различают продукционную, или печеночную, гиперазотемию, связанную с накоплением в крови аминоазота и аммиака. При почечной недостаточности развивается ретенционная гиперазотемия, связанная с накоплением в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты свыше 25 мМоль/литр (при норме 12-24 мМоль/литр). При рвоте потеря ионов хлора вызывает развитие гипохлоремической гиперазотемии.

Большое значение имеет нарушение образования и выделения мочевой кислоты. Мочевая кислота - конечный продукт обмена аминопуринов (аденина и гуанина) у человека. В норме содержание мочевой кислоты у человека составляет 0,25 ммоль/литр. Повышение концентрации мочевой кислоты возникает при избыточном потреблении продуктов, которые содержат пуриновые основания (печень, почки), при нефритах, лейкозе. Избыточное накопление мочевой кислоты приводит к развитию подагры - заболевания, характеризующегося отложением кристаллов мочевой кислоты в хрящах, почке, коже, мышцах. Развивается воспаление, образуются подаргические узелки в тканях, мелких суставах, что вызывает нарушение функций.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В последние десятилетия, несмотря на достижения медицинской науки, заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают первое место. Это - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз. Довольно часто они сопровождаются развитием недостаточности кровообращения.

Недостаточность кровообращения - это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить ткани и органы достаточным количеством крови, в первую очередь, кислородом для оптимального обмена веществ в этих органах и тканях.

По механизму развития различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения

Патофизиология сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - это состояние, которое характеризуется снижением нагнетательной функции сердца, что приводит к неадекватному снабжению органов и тканей организма кровью и кислородом.

Показателями сердечной недостаточности являются сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). В норме СИ = 3500 мл/мин × м² , УИ = 50 мл/м². При сердечной недостаточности эти показатели снижаются.

По происхождению различают следующие формы сердечной недостаточности:

1. Миокардиальную форму

2. Перегрузочную форму

3. Аритмическую форму

4. Перикардиальную форму

Миокардиальная форма возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах

Перегрузочная форма. Различают перегрузку объемом (преднагрузку) и перегрузку давлением (постнагрузку). Перегрузка объемом возникает при перегрузке желудочков сердца избыточным объемом крови (при недостаточности клапанного аппарата сердца, избыточном переливании крови и кровезаменителей). Перегрузка давлением (сопротивлением) возникает в том случае, когда создается дополнительная нагрузка на сердце на выходе крови из сердца, например, при стенозе устья аорты и легочной артерии, гипертонической болезни.

Аритмическая форма. Наиболее частыми причинами этой формы являются множественные экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости.

Перикардиальная форма возникает при воспалительных процессах в перикарде (формирование спаек между перикардом и эпикардом), выпоте в перикард (гидроперикардит). В этом случае страдает диастола, наполнение сердца кровью снижается, уменьшается систола.

Независимо от формы сердечной недостаточности развивается сердечная слабость, в основе которой лежат общие механизмы:

1. Биоэнергетическая недостаточность

2. Разобщение электромеханического сопряжения.

Биоэнергетическая недостаточность

Любая мышца сокращается благодаря активности сократительных белков: актина и миозина. Это сокращение обеспечивается энергией АТФ, которая вырабатывается в процессе обмена веществ, и наличием креатинфосфата (КФ). При гипоксии уменьшается образование энергии (АТФ, КФ), нарушается образование актомиозинового комплекса, снижается активность систолы (сокращение миокарда).

АТФ, КФ

А + М -------------- систола

0₂

Разобщение электромеханического сопряжения

Сокращение сердца определяется ионами кальция, которые активируют актомиозиновый комплекс. При снижении свободного кальция в цитозоле снижается активность актомиозинового комплекса, что приводит к уменьшению механической работы сердца.

Са²⁺

Потенциал действия ----------- А + М ------сокращение

0₂

Наиболее часто встречается миокардиальная форма сердечной недостаточности. Разберем механизмы развития этой формы на примере ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС - это дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция часто, хотя и не всегда, связана с патологией в коронарных артериях (эксперты Всемирной Организации здравоохранения).

Выделяют острую и хроническую формы ИБС.

Острая форма ----------- ИБС ---------- Хроническая форма

Донекротическая Некротическая Постинфарктное Кардиосклероз

(ишемическая) стадия стадия состояние

Стенокардия Инфаркт

миокарда

Стенокардия - острая стадия ИБС, возникающая при абсолютном или относительном нарушении коронарного кровотока и сопровождающаяся болями за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область.

Инфаркт миокарда - острая стадия ИБС, характеризующаяся развитием некроза отдельных участков миокарда.

Хроническая форма характеризуется развитием постинфарктного состояния: проявляется слабостью, снижением артериального давления, приступами стенокардии, головными болями. В дальнейшем некротический участок может замещаться соединительной тканью и подвергаться склерозированию.

Механизмы развития ишемической болезни сердца

Выделяют:

1. Коронарогенные механизмы

2 Некоронарогенные механизмы

Коронарогенные механизмы

Различают:

1. Кардиостенозирующие

2. Коронароспастические

Коронаростенозирующие механизмы отражают изменения структуры коронарных артерий. Наиболее частыми причинами ИБС являются коронаросклероз, воспалительные изменения в коронарных сосудах, эмболия, тромбоз. Эти причины приводят к уменьшению коронарного кровотока (в норме коронарный кровоток равен 80 мл/мин × 100 г массы миокарда; потребление кислорода миокардом - 8 мл/мин × 100 г массы миокарда). При снижении коронарного кровотока менее 60 мл/мин × 100 г массы миокарда вызывает развитие абсолютной коронарной недостаточности.

Коронароспастические механизмы

Эти механизмы отражают функциональные изменения коронарных сосудов. Происходит коронароспазм и развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Коронароспазм по происхождению бывает центрального и периферического характера.

Центральный механизм

Стресс ----------- Гипоталамус -------------------- Симпатическая нервная система

Вазопрессин Норадреналин

Миогенный тонус -адренорецепторы

Нейрогенный тонус

При действии стресса происходит активация гипоталамуса, стимуляция симпатической нервной системы. В результате повышения функции СНС освобождается норадреналин. Он влияет на -адренорецепторы сосудов, возрастает нейрогенный тонус. При избыточной выработке вазопрессина этот гормон вызывает повышение миогенного тонуса.

Периферические механизмы

1. Интеркоронарный рефлекс

2. Кардио-коронарный рефлекс

3. Висцерокоронарный рефлекс

Интеркоронарный рефлекс возникает при наличии патологии в одной из коронарных артерий или ее веточке (атеросклеротическая бляшка, тромб, эмбол). В этом случае происходит раздражение рецепторов и патологическая импульсация с этой артерии поступает на интактную артерию, вызывает ее сужение, спазм.

Кардио-коронарный рефлекс

Импульсация на коронарные артерии поступает с поврежденного миокарда (участков микронекроза, гипоксических участков) и вызывает их спазм. Импульсация на коронарные артерии может поступать с сосочковых мышц, которые даже в покое находятся в состоянии относительной гипоксии. При физической нагрузке гипоксия возрастает, и импульсация с сосочковых мышц поступает на коронарные сосуды и вызывает их спазм.

Висцеро-коронарный рефлекс

В этом случае импульсы на коронарные сосуды поступают с пораженных внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), органов грудной полости ( при заболеваниях легких), при желчнокаменной и почечнокаменной болезни. Возникающая импульсация вызывает спазм коронарных сосудов. Развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Некоронарогенные механизмы

Эти механизмы отражают несоответствие доставки кислорода к миокарду (ДО₂ ) и его потребности в кислороде (П0₂ ).

П0₂ > ДО₂

Эти механизмы не связаны с вовлечением в патологических процесс коронарных сосудов. Развивается относительная коронарная недостаточность.

Выделяют:

1. Метаболические механизмы

2. Гемодинамические механизмы

Метаболические механизмы

Стресс ----- Гипоталамус ----- СНС ---- Адреналин -----

При эмоциях, стрессе происходит возбуждение гипоталамуса и симпатической нервной системы. Освобождаются катехоламины - адреналин, который влияет на ₁ -адренорецепторы миокарда. Усиливается работа сердца, увеличивается обмен веществ, возрастает потребность миокарда в кислороде. В ответ на дефицит кислорода включается компенсаторная реакция: адреналин влияет на ₂ -адренорецепторы коронарных артерий, вызывает их расширение. Коронарный кровоток (КК) усиливается, возрастает доставка кислорода. Однако увеличение доставки кислорода не удовлетворяет потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии миокарда и развитию ишемической болезни сердца.

Гемодинамические механизмы

При гипертонической болезни повышение кровяного давления в аорте вызывает увеличение нагрузки на миокард. Это сначала приводит к гиперфункции сердца, а затем к увеличению массы миокарда, его гипертрофии, которая опережает развитие капилляров в миокарде. Развивается гипоксия сердечной мышцы и, как следствие, - ИБС.

Проявление ИБС

1. Стенокардия

2. Дисфункция сердца

3. Кардиогенный шок

Стенокардия

Накопление в миокарде кислых продуктов обмена веществ в результате дефицита кислорода вызывает раздражение рецепторов. Патологическая импульсация с рецепторов поступает в ЦНС и иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область. Проявляется характерной болью за грудиной.

Нарушение сердечного ритма

Нарушение функции автоматизма

Нарушение этой функции связано с изменением активности синоатриального узла. Проявляется нарушение этой функции в виде тахикардии и брадикардии. Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой 100 уд/мин и более. Синусовая брадикардия - синусовый ритм с частотой 60 уд/мин и менее. В основе нарушений функции автоматизма лежит гипоксия синусового узла. В условиях гипоксии изменяется скорость медленной диастолической деполяризации (МДД): если скорость МДД увеличивается - развивается тахикардия, если замедляется - брадикардия.

Нарушение функции возбудимости

Основными проявления являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция сердца.

Довольно часто нарушение возбудимости связано с экстрасистолией. Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца. В основе механизмов развития экстрасистол лежит появление гетеротопных очагов возбуждения в миокарде предсердий или желудочков в условиях гипоксии и нарушения обмена веществ. Эти очаги становятся водителями ритма и вызывают преждевременное сокращение того или иного отдела сердца.

Нарушение функции проводимости

Нарушение этой функции связано с блокадой проведения импульса по проводящей системе сердца вследствие органических поражений (инфаркт миокарда, кардиосклероз, травмы) или функциональных (усиление активности блуждающего нерва).

Нарушение функции сократимости

Сократимость миокарда тесно связана с выработкой энергии АТФ и активностью кальциевого насоса и зависит от доставки кислорода к миокарду. При гипоксии снижается выработка энергии, нарушается функция кальциевого насоса, снижается сократительная способность миокарда.

Кардиогенный шок

В основе развития кардиогенного шока лежит нарушение функции сократимости. Кардиогенный шок - это осложнение ишемической болезни сердца, сопровождающееся болевым синдромом, сердечной слабостью, резким снижением систолического давления и развитием сердечно-сосудистой недостаточности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Заболевания почек различной природы составляют около 5-6% общей заболеваемости населения. Они характеризуются затяжным течением и высокой смертностью. В основе развития заболеваний почек лежат различные по характеру патологические процессы - преимущественно воспалительные процессы и собственно заболевания почек. Наиболее часто встречаются острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, почечно-каменная болезнь, опухоли. При этих заболеваниях нарушаются основные функции почек.

Основные функции почек

1. Азотовыделительная - выведение азотистых шлаков

2. Осмоволюморегулирующая - регуляция концентрации солей и содержания воды

3. Регуляторная - почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния, артериального давления, регуляции эритропоэза, свертывания крови.

Расстройства функций почек в конечном счете приводят к развитию:

1. Уремического синдрома

2. Отечного синдрома

3. Расстройству диуреза

Для оценки характера нарушений функций почек используют:

1. Функциональные методы

2. Лабораторные методы

Функциональные методы исследования

1. Клубочковая ультрафильтрация

2. Канальцевая реабсорбция

3. Канальцевая секреция

4. Скорость почечного кровотока

Клубочковая ультрафильтрация

Основной функциональной единицей почки является нефрон -капсула Шумлянского. Для исследования клубочковой ультрафильтрации используют вещества, которые только фильтруются, но не реабсорбируются, например, инулин или эндогенный креатинин. С их помощью определяют клиренс (коэффициент очищения). Клиренс — это то количество плазмы, которое очищается от азотистых веществ за 1 минуту. Если этот показатель уменьшается в 3-4 раза, то можно говорить о развитии почечной недостаточности. Расчет клиренса по креатинину проводят по следующей формуле:

U_кр

C_кр = ------------- х V_min = 100-120 мл/мин х м ² ,

P_кр

где U_кр - концентрация креатинина в моче

P_кр - концентрация креатинина в плазме

V_min - минутный диурез

Канальцевая реабсорбция

Реабсобция осуществляется преимущественно в проксимальных канальцах. Реабсорбции подвергаются белки, глюкоза, вода, соли. Процесс реабсорбции отражает концентрационную способность почек. По характеру реабсорбции судят об осмоволюморегулирующей функции почек. В результате реабсорбции из 180 литров первичной мочи образуется 1,2-1,5 литра вторичной мочи в сутки. Это - суточный диурез. Канальцевую реабсорбцию можно оценить по диурезу и относительной плотности мочи. Изменения диуреза проявляются в виде полиурии - увеличения выведения мочи свыше 3 литров/сутки, олигурии - уменьшения суточного диуреза до 500 мл/сут, анурии - cнижение суточного диуреза до 50 мл/сут. Качественные изменения проявляются изменением концентрации осмолярных веществ в моче и относительной плотности мочи.

В норме осмотическая плотность мочи - 600-800 мосм/литр, относительная плотность мочи в среднем равна 1,015-1,025. В зависимости от приема воды или при потреблении сухой пищи относительная плотность мочи колеблется в широких пределах – от 1,002 до 1,035. При патологии осмотические вещества не выделяются и моча становится гипоосмотической или изоосмотической. При снижении относительной плотности мочи до 1,005 говорят о гипостенурии. Осмотическая плотность мочи становится ниже 250 мосм/литр. Если относительная плотность мочи становится равной 1,010-1,012, то говорят об изостенурии. При изостенурии относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелковой плазмы - 300 мосм/литр.

Канальцевая секреция

Секреция осуществляется преимущественно в дистальных почечных канальцах. Секретируются ионы водорода, натрия, калия, антибиотики, красители. Для определения процессов секреции используется краситель фенолрот (0,5% раствор), который секретируется, но не фильтруется. В норме через 1 час выводится 60% фенолрота. При заболеваниях почек секреторная функция снижается.

Скорость почечного кровотока

Изменения скорости почечного кровотока отражают нарушение всех процессов. Скорость почечного кровотока определяют по парааминогиппуровой кислоте (ПАГ). Важно определять скорость почечного плазмотока, так как плазма очищается от азотистых веществ. Для определения скорости плазмотока используют ту же формулу, что и при расчете клубочковой ультрафильтрации:

U_паг

Плазмоток = ---------- х V_min = 600 мл/мин

P_паг

где: U_паг - концентрация ПАГ в моче

P_паг - концентрация ПАГ в плазме

V_min - минутный диурез

Для определения почечного кровотока определяют гематокрит - соотношение объема плазмы и эритроцитов. Величина его в норме равна 50%. В этом случае почечный кровоток будет равен 1200 мл/мин. При спазме почечных сосудов, заболеваниях почек кровоток снижается.

Лабораторные методы исследования

Одним из методов лабораторного исследования является микроскопия мочевого осадка. В мочевом осадке можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В моче здоровых лиц могут встречаться 1-2 эритроцита в поле зрения. Они имеют дискообразную форму, окрашены в желто-зеленый цвет, приобретают звездчатую форму. Увеличение количества эритроцитов в моче - эритроцитурия - возникает при остром гломерулонефрите, повреждении мочеточников и мочевого пузыря. В моче у здоровых лиц обнаруживается 1-2 лейкоцита в поле зрения. Увеличение количества лейкоцитов в моче - лейкоцитурия - характерна для воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях. Цилиндрурия - это появление в моче различного рода цилиндров. Так, гиалиновые цилиндры образуются в результате свертывания белка в просвете канальцев (например, при воспалении). Эпителиальные и зернистые цилиндры встречаются при воспалительных и дистрофических процессах в почках.

Важным показателем поражения почек при гломерулонефрите является увеличение белка в моче - протеинурия - до 1-2 грамм/сутки (при норме 0,1 грамм/сутки). Выраженная протеинурия (до15-20грамм/сутки) встречается при нефротическом синдроме. При сахарном диабете, алиментарной гипергликемии в моче может обнаруживаться глюкоза.

Различные заболевания почек, в первую очередь, гломерулонефрит часто сопровождается нарушением функций почек и развитием почечной недостаточности. Почечная недостаточность - это угасание всех функций почек с преимущественным нарушением клубочковой ультрафильтрации. Она бывает острой и хронической.

Острая почечная недостаточность

Различают следующие формы острой почечной недостаточности:

1. Преренальную (предпочечную) форму

2. Ренальную. (почечную) форму

3. Постренальную (постпочечную) форму

Преренальная форма

Она возникает при уменьшении объема циркулирующей крови, снижении артериального давления, тромбозе приносящих почечных артерий, массивной кровопотере, шоке, обезвоживании. В основе механизмов ее развития лежит снижение фильтрационного давления (ФД):

ФД = АД - (ОД +ВК) = 80 - (30 + 10) = 40 мм рт.ст.

где: АД - артериальное давление в почечной артерии,

ОД - онкотическое давление крови

ВК - внутриканальцевое давление

В результате снижения артериального давления (АД) уменьшается и фильтрационное давление. Например, если фильтрационное давление снижается на 20 мм рт.ст, то ФД будет равно:

ФД = 60 - (30 + 10) = 20 мм рт.ст.

В этом случае снижается диурез, развивается олигурия, нарушаются функции почек.

Ренальная форма острой почечной недостаточности (ОПН)

Эта форма связана с патологией самих почек и встречается при нефропатиях. По происхождению ренальная форма ОПН бывает гломерулярной (клубочковой) и тубулярной (канальцевой).

Гломерулярная форма ОПН. Она бывает приобретенной и наследственной. Приобретенная форма встречается при поражении клубочков (гломерулонефрит, инфекционно-аллергические процессы). При воздействии стрептококка А происходит конформация белков мембраны клубочка. Они становятся аллергенами. Происходит образование антител и на базальной мембране клубочка фиксируется патоиммунный комплекс, который вызывает ее повреждение.

Стрептококк А ----+ белки мембраны ----Антиген ----Физиологическая система иммунного ответа (ФСИО) ---Антитела ---АГ + АТ ----ПИК

Поражение мембраны может возникать при заболеваниях легких. В этом случае протеины поврежденной легочной ткани становятся чужеродными для организма и способны вызывать образование аутоантител. Протеины легочной ткани и образовавшиеся аутоантитела в виде патоиммунного комплекса повреждают базальную мембрану нефрона. Эти патологические процессы ограничивают площадь фильтрационной поверхности , процессы ультрафильтрации уменьшаются, повышается проницаемости мембран, развиваются протеинурия, гематурия, олигурия. Гломерулярная форма ОПН может быть наследственного происхождения. Тип наследования - доминантный сцепленный с полом. Проявляется гематурическим нефритом.

Тубулярная форма ОПН. Выделяют приобретенные и наследственные формы. Приобретенные формы возникают при нефротическом синдроме, отравлении солями тяжелых металлов, синдроме длительного раздавливания, тромбозе внутрипочечных сосудов, при некротических повреждениях и дистрофических изменениях в канальцах, шоке ("шоковая" почка). Нарушаются процессы фильтрации, реабсорбции, снижается концентрационная способность почек. Повышается реактивность почечного эпителия к антидиуретическому гормону (АДГ), развивается олигурия. Наследственные формы: причиной их может быть врожденная дистрофия или атрофия канальцев, дефицит ферментов – энзимопатии. Нарушается реабсорбция различных веществ. Так, вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы и гексокиназы нарушается реабсорбция глюкозы в кровь, развивается глюкозурия. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом. Дефицит аминотранспортных систем почечного эпителия у новорожденных приводит к развитию гипераминоацидурии. Одним из вариантов первичных тубулопатий является витамин-D-резистентный рахит или гипофосфатемический семейный рахит. Тип наследования - доминантный, сцепленный с полом. Заболевание характеризуется нарушением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, гиперфосфотурией, снижением концентрации фосфатов в крови. Нарушается фосфорно-кальциевый обмен, происходит задержка роста, деформация костей. В основе заболевания лежит наследственный дефект синтеза метаболитов витамина D в почечных канальцах - 1,25-диоксикальциферола и 1,25-дигидролксикальциферола.

Нарушение функции канальцев наследственного характера проявляется в виде синдрома Фанкони. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Заболевание проявляется аминоацидурией, почечным канальцевым ацидозом, почечной глюкозурией, фосфатурией, гипофосфатемией, гипофосфатемическим рахитом, протеинурией тубулярного происхождения.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Ряд факторов способствует образованию камней в почках: нарушение минерального обмена, инфицирование мочевых путей, застой мочи, воспалительные процессы, травмы почек и мочевыводящих путей. Камни состоят из фосфатов (кальциевые соли фосфорной кислоты), уратов (соли мочевой кислоты), могут иметь смешанный характер

Coгласно кристаллизационной теории камни образуются вследствие перенасыщения мочи кристаллоидами и выпадения их в осадок.

Согласно теории белковой матрицы, соли накапливаются вокруг каркаса, состоящего из белков и углеводов. Ведущим факторов в образовании камней является развитие воспалительных процессов. В формировании камней участвуют белки плазмы, поступающие в нефрон и канальцы, а также уромукоид, выделяемый эпителием канальцев при их раздражении.

Постренальная форма ОПН

При этой форме патологический процесс локализуется в мочевыводящих путях. Нарушается выведение мочи. Причины: камни в мочевыводящих путях и мочевом пузыре, воспалительные процессы, спазм мочеточников, сдавление их опухолью. Эти причины могут приводить к почечному рефлюксу - обратному току мочи вследствие изменения перистальтики мочевыводящих путей. Нарушение выведения мочи вызывает повышение внутриканальцевого давления и снижение фильтрационного давления:

ФД = 80 - (30 + 30) = 20 мм рт.ст.

Хроническая почечная недостаточность

Чаще всего ХПН является следствием хронического гломерулонефрита. Возникает ХПН при выключении из функции большого количества клубочков (до 60%). Сохранившиеся нефроны увеличивают свою функцию, гипертрофируются. В этих нефронах усиливается кровоток, возрастает фильтрационное давление. В канальцы через клубочек больше фильтруется воды, белков, солей, глюкозы и других веществ. Развивается осмотический диурез. При ХПН уменьшаются процессы реабсорбции в проксимальных канальцах, вода и составные части мочи большем количестве, чем в норме выводятся из организма. Развивается водный диурез, полиурия. Полиурия связана с ареактивностью канальцев почки к антидиуретическому гормону (АДГ).

Особенности почечной недостаточности у детей

У новорожденных при острой почечной недостаточности обнаруживается низкая устойчивость вследствие несовершенства адаптационных механизмов. Развивается олигурия, гиперкалиемия, в крови повышается содержание креатинина, развивается ацидоз. Нарушается фосфорно-кальциевый обмен, происходит деминерализация костей. В более старшем возрасте у детей нарушается формирование зубо-челюстной области: рано выпадают молочные зубы, развивается кариес. При ХПН возникает афтозный стоматит, усиливаются явления деминерализации скелета, развивается остеопороз.

Синдромы почечной недостаточности

1. Уремия

2. Отеки

3 Нарушение диуреза

Уремия - мочекровие, тяжелая форма почечной недостаточности, характеризуется развитием гиперазотемии (увеличением содержания азотистых продуктов в крови), ацидоза (накоплением кислых продуктов в организме), остеопатии (потерей кальция костной тканью), гиперкалиемии.

Гиперазотемия при уремии характеризуется накоплением в крови продуктов остаточного азота (мочевины, креатинина, мочевой кислоты). В норме содержание остаточного азота в крови не превышает 0,2-0,4 грамм/литр. При почечной недостаточности развивается ретенционная гиперазотемия вследствие нарушения азотовыделительной функции. Могут накапливаться уремические токсины, в частности, карбаминовокислый аммоний, который образуется в кишечнике из мочевины. Продукты остаточного азота и уремические токсины оказывают токсическое влияние на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, систему дыхания. При потере ионов хлора развивается гипохлоремическая гиперазотемия.

Ацидоз - накопление в организме кислых соединений. При уремии нарушаются процессы фильтрации и кислые продукты задерживаются в организме. Кроме того, поражение почечных канальцев приводит к нарушению секреции ионов водорода: развивается выделительный ацидоз.

Остеопатия характеризуется выходом кальция из костей с последующим их размягчением (остеомаляцией). У детей развивается уремический рахит, у взрослых - остеопороз. В основе развития остеопатии лежит нарушение выработки в почках витамина-D₃ -гормона. Этот гормон способствует всасыванию кальция из кишечника. При дефиците гормона этот процесс нарушается, уменьшается содержание кальция в крови. Гипокальциемия вызывает активацию паращитовидных желез. Паратгормон способствует выведению кальция из костной ткани в кровь: развивается деминерализация костей, остеодистрофия и остеомаляция. Кости деформируются, нарушается их нормальный рост.

Гиперкалиемия. Накопление калия в крови связано с нарушением секреции ионов калия. Гиперкалиемия вызывает нарушение сердечного ритма.

Отеки - это накопление жидкости в межклеточном пространстве.

Различают нефритические и нефротические отеки.

Нефритические отеки развиваются при гломерулонефрите. Воспалительные процессы в почках, нарушения кровообращения вызывают выработку в юкстагломурулярном аппарате ренина, который способствует образованию ангиотензина -1 (АТ-1) и ангиотензина - 2 (АТ-2). АТ-2 вызывает выработку альдостерона. Альдостерон задерживает в организме ионы натрия. Ионы натрия раздражают осморецепторы, импульсация поступает в гипоталамус, где вырабатывается АДГ. Этот гормон способствует реабсорбции воды в почечных канальцах. Вода поступает в ткани и обусловливает развитие отека.

Юкстагломерулярный ---ренин ---АТ-1--- АТ-2 ---Альдостерон ---Na⁺

аппарат

Осморецепторы

Н₂0 АДГ Гипоталамус

При нефротическом синдроме основная роль в развитии отеков принадлежит белкам, онкотическому фактору. При нефротическом синдроме с мочой теряется большое количество белка, развивается гипопротеинемия. Происходит увеличение градиента давления белков между кровью и тканями. Жидкость поступает в сторону высокого онкотического давления, в ткани. Развивается нефротический отек.

Онкотическое давление (ОД)

--------------------------------------------

Сосуд ОД Н₂ 0

--------------------------------------------

Расстройства диуреза. Расстройства диуреза чаще проявляются олигурией или анурией.