Краткое изложение темы практического занятия

Восстановительный период у де­тей после стоматологических опе­раций имеет специфические осо­бенности, обусловленные локализа­цией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешатель­ства. После оперативного вмешате­льства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркоти­ков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, сли­зи, кровянистого отделяемого или крови.

После операции или наркоза ре­бенка обычно укладывают горизон­тально на бок или на живот. Груд­ные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с припод­нятым головным концом. Не следу­ет допускать, чтобы ребенок длите­льно находился в каком-либо од­ном положении, так как это ухуд­шает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и спо­собствует развитию инфекционных осложнений.

К возможным осложнениям по­слеоперационного периода отно­сятся нарушения дыхания и газооб­мена, сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация.

Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешате­льствах независимо от вида обезбо­ливания возможны самые непред­виденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый кол­лапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергическо­го шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситу­ациях необходимо срочное и после­довательное проведение реанима­ционных мероприятий.

Обморок — это внезапное прояв­ление малокровия головного мозга, которое выражается в потере созна­ния и расстройстве чувствительно­сти. В большинстве случаев причи­ной обморока является остро раз­вившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок име­ет три последовательные стадии:

1. предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокру­жение, тошнота, неприятные ощу­щения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

2. нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледнеют, подкож­ные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;

3. стадия восстановления.

Профилактика. Необходимо со­здать спокойную обстановку в отде­лении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздраже­ния каротидного синуса, освобо­дить от одежды, стесняющей дыха­ние.

Лечение. Для улучшения крово­снабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизон­тальное положение с несколько приподнятыми ногами, запроки­нуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбужде­ния дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спир­та. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вво­дят 10 % раствор кофеина из расче­та 0,1 мл на 1 год жизни, кордиа­мин — 0,1 мл на 1 год жизни ребен­ка. Обеспечивают покой, наблюде­ние.

Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кро­вообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Проис­ходит резкое снижение тонуса сосу­дов, вследствие чего появляется не­соответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом цир­кулирующей крови. Значительная часть крови выключается из систе­мы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.

У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы рас­слаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холод­ный липкий пот, вялость, адинамичность.

Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные забо­левания и др.).

Лечение. Ребенку следует при­дать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать поню­хать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор ко­феина, кордиамин, коразол в воз­растной дозировке.

Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возник­новение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяже­лые органические изменения в от­личие от обморока, который может купироваться без посторонней по­мощи и не оставить никаких по­следствий. В случае коллапса сто­матологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.

В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно уве­личивается. Осложнения, возника­ющие при лечении данной катего­рии детей, могут носить угрожаю­щий жизни больного характер. Ал­лергические реакции могут вызы­вать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и ма­териалы.

Аллергическая реакция медлен­ного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточеч­ной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов.

Аллергические реакции, возника­ющие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по преду­преждению развития анафилакти­ческого шока.

Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедлен­ного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллер­гической реакцией гиперчувстви­тельности немедленного типа явля­ется анафилактический шок. Часто­та развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препара­тов, употребления пищевых продук­тов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление ал­лергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.

Анафилактический шок на стома­тологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Кли­нические варианты анафилактиче­ского шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое сни­жение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебраль­ный (резкая головная боль, возбуж­дение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).

В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарст­венных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожно­го зуда, общей слабости, покрасне­ния лица, крапивницы, кашля, за­трудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:

• немедленно прекратить вмеша­тельство местного характера;

• уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;

• очистить полость рта;

• ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;

• одновременно вызвать бригаду скорой помощи;

• до прибытия специалистов посто­янно проводить контроль за арте­риальным давлением, пульсом, дыханием;

• если состояние больного после введения адреналина не улучша­ется, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:

преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % рас­твор тавегила (2 мл), при за­труднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повто­рить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).

Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Вы­сокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими забо­леваниями (ревматизм, бронхиаль­ная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментоз­ной аллергией.

Такие больные должны быть про­консультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболи­вания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и про­тивопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведе­ние местного проводникового обез­боливания 1 % раствором димедро­ла или супрастина (до 3 мл).

Изучая пограничные состояния человеческого организма, необхо­димо четко себе представить кли­ническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диа­гностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.

Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.

Токсический шок — это состоя­ние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестети­ков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутрен­нюю сонную артерию может по­пасть в головной мозг и вызвать тя­желую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии мест­ные анестетики подавляют проведе­ние возбуждения в сердце и в ЦНС.

Симптомы интоксикации мест­ными анестетиками: головокруже­ние, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблю­дение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой де­ятельности у пациентов с фактора­ми риска.

Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).

При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).

Профилактика:

1. при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);

2. избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;

3. избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;

4. пользоваться свежими растворами;

5. не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;

6. вводить анестетик медленно.