metodichki_po_pds_khirurgia / №4 / Подготовка к опер №4

Абсолютные показания к нар­козу в амбулаторной стоматоло­гической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта(олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментоз­ная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс.

Все остальные показания можно считать относи­тельными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспали­тельные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаде­нит, абсцесс, флегмона, множест­венное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, пери­одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у де­тей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиа­льной астме и астмоидном бронхи­те, невротических реакциях. Основ­ные качества, которыми должен об­ладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое на­ступление анестезии и пробужде­ния, малая токсичность используе­мых препаратов, незначительное отрицательное влияние на орга­низм, обеспечение хорошего рас­слабления жевательной мускулату­ры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-закисно-кислородный наркоз. Ин­дукция в наркоз осуществляется че­рез ротоносовую маску. По дости­жении хирургической стадии нар­коза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят назо-фарингеальный катетер, дистальный конец которого подводят к об­ласти надгортанника. Неингаляци­онный наркоз не нашел примене­ния в практике детского амбулатор­ного приема. Ингаляционный нар­коз в поликлинике может проводи­ться масочным и инсуффляционным методом. Проведение масоч­ного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее пред­почтителен инсуффляционный ме­тод через назо-фарингеальный кате­тер, когда подача газонаркотиче­ской смеси производится непре­рывным потоком.

Противопоказания. Острые ин­фекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и по­чек, некомпенсированный сахар­ный диабет, тяжелые формы рахи­та, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях тре­буется специальная подготовка ре­бенка.

Подготовка к наркозу. Необходи­мы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, уста­новление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии здоровья). Детей с сопутствую­щей соматической патологией кон­сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль­шинстве случаев проводятся опера­ции под ингаляционным или неин­галяционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный нар­коз. Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброматоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, прово­димые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут вы­полняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педи­атрической практике интубация трахеи является ответственной ма­нипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизи­стых оболочек верхних дыхатель­ных путей у детей младшего возрас­та может быть причиной возникно­вения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опас­ность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных пу­тей у детей, применяют гладкие эндотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Премедикация — медикаментоз­ная подготовка к лечению, задача которой — снизить вегетативные реакции, повысить порог болевой чувствительности, потенцировать действие местного анестетика и уменьшить саливацию.

Премедикация проводится под контролем врача и требует внимательного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений исполь­зование препаратов заранее (в до­машней обстановке) крайне опас­но, поэтому премедикацию осуще­ствляют в поликлинике в день са­нации. Родители могут помочь ре­бенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар ва­лерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон.

Необходимо учитывать, что у де­тей иная, чем у взрослых, физио­логия: преобладание тонуса симпа­тической нервной системы, хоро­шо развитая васкуляризация голо­вы и шеи, низкая плотность кост­ной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, напри­мер, тавегил, вызывающий у взрос­лых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению.

При проведении премедикации необходимо тщательно рассчиты­вать дозировку препаратов. Наиболее эффективны феназепам, АРО-диазепам, клона-зепам. Последний препарат обла­дает эффектом снижения салива­ции, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Гра­мотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медпер­сонала, и только после этого он может быть отпущен домой под контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше.

В последнее время резко возрас­тает число детей младшей возраст­ной группы от 1 года до 3—4 лет с множественным поражением зубов кариесом и осложненным карие­сом — пульпитом и периодонтитом: от 4—6 до 12—16 зубов с патологи­ческими изменениями на различ­ных поверхностях. Повышенное чувство страха, неизбежность бо­лезненных манипуляций, много­кратность посещений делают пол­ноценную качественную санацию у таких детей в обычных условиях не­возможной. В связи с тем что дети младшего возраста неадекватны к местной анестезии и воспринимают ее как дополнительный травмирую­щий фактор, возникает необходи­мость проводить санацию под об­щей анестезией.

Противопоказания к общей анес­тезии в амбулаторных условиях: 1) острые инфекционные заболева­ния; 2) состояние наполненного желудка (интервал после последне­го приема пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и декомпенсированные заболевания сердца, крови, эндок­ринной системы, гепатит, гломеру-лонефрит; 4) аномалии конститу­ции, сопровождающиеся гипертрофией виличковой железы, нарушения внешнего дыхания; 6) анамнез у недоношенных детей, включающий эпизоды апноэ, брон-холегочную дисплазию, случаи вне­запной смерти в семье.

В настоящее время применяется ингаляционный фторотан-закисно-кислородный наркоз. Подача газонаркотической смеси произво­дится непрерывным потоком. Ин­дукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. Дозу фторотана подбирают индивидуа­льно для каждого ребенка. По до­стижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снима­ют и через нижний носовой ход производят интубацию. Обязатель­на тампонада ротоглотки с уста­новкой межзубной распорки. Пре­имущества ингаляционного нарко­за заключаются в его управляемо­сти, быстром вхождении в наркоз и достаточно быстром пробужде­нии.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного пациента, нужно ориентироваться на длительность наркоза примерно 1 ч — 1 ч 15 мин. Эти сроки обу­словлены тем, что длительность посленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель­ности наркоза.

Проводят лечение кариеса, пуль­пита в молочных и постоянных зу­бах с экстирпацией пульпы и по­следующим пломбированием кор­невых каналов пастой и удаление молочных зубов по поводу хрони­ческого гранулирующего перио­донтита или его обострения. Как правило, среди 8—12 пораженных молочных зубов имеется 3—4 зу­ба с осложненным кариесом. Это чаще верхние резцы и первые мо­ляры обеих челюстей, а иногда и вторые.

Родителям разрешается ввести ребенка в кабинет, усадить его в кресло и присутствовать при введении в наркоз. Затем к работе при­ступает стоматолог.

Полное завершение санации с наложением пломб и их отделкой необходимо у неспокойных детей. Возможны ситуации, когда дети 5—6 лет дают возможность завер­шить безболезненные манипуляции (пломбирование, шлифование и полирование пломб) в последую­щие посещения в обычных поли­клинических условиях.

После окончания наркоза и при восстановлении рефлексов и созна­ния ребенка переводят в преднар-козную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестези­ста в течение 30 мин.

Ребенок после наркоза, просыпа­ясь, может поплакать. При беседе с родителями выясняется, что дома вечером ребенок, как правило, спит, ест, играет, смотрит телеви­зор, не вспоминая о вмешательстве, что свидетельствует об отсутствии следовой реакции.

Таким образом, санация полости рта под наркозом — один из воз­можных вариантов лечения, но он не является панацеей. Этот метод имеет серьезный недостаток: ребе­нок находится под воздействием наркотических средств.

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, медицинская документация, таблицы и схемы.

Задание на дом: Местные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Методы дозирования лекарственных средств у детей.

Литература

1. А. А. Колесов «Детская стоматология», Москва «Медицина», 1992 год.

2. Персии Л.С, Елизарова В.М., Дьякова СВ. - Стоматология детского возраста 2003 г.

3. Л. В. Харьков, Яковенко, Чехова хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста 2005 г.

4. Виноградова Т.Ф. « Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей». Москва, 2007 год.

5. Хоменко Л.А. « Терапевтическая стоматология детского возраста». Киев 2007 год.

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии:

1. Знать принципы общения с ребенком на хирургическом приеме.

2. Знать методики коррекции психо-эмоционального состояния ребенка.

3. Знать методики подготовки ребенка к срочному оперативному вмешательству.

4. Знать методики подготовки ребенка к плановому оперативному вмешательству.