4 курс / ВПХ ВПТ / Travma_konechnostey

Глава 23

БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. и в современных локальных войнах составляют 60–70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота ранений нижних конечностей почти в два раза превышает частоту ранений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени.

Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.

23.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первым разработал подробную систему лечения повреждений конечностей еще Гиппократ. При лечении переломов он применял вытяжение конечности и одномоментное вправление костных отломков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные переломы вплоть до Крымской войны 1853–1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огнестрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.).

Основоположником отечественной военной травматологии является Г.И. Турнер (1858–1941) – основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р.Р. Вреден, И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко, В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.

В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины ХХ в. при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны – компрессионно-дистракци- онные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе – стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко).

23.1.1. Терминология и классификация повреждений конечностей

Выделяются огнестрельные и неогнестрельные травмы конечностей.

Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала – на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей.

МВР – результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.

Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разделяются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям – они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы.

К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).

Среди всех травм конечностей выделяются изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический субстрат могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей

и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже – нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение

в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.

Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения.

Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»)

Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».

Примеры диагнозов.

1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя

отоликворея.

Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многооскольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы.

Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

2.Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра

3.Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей.

4.Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.

5.Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

6.Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.

7.Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва.

Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ.

В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения – рациональная тактика лечения и реабилитации.

23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей

Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).

Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).

Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.

1.Неполные (дырчатые, краевые).

2.Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы:

–простые (поперечные, косые);

–оскольчатые (крупноили мелкооскольчатые, раздробленные) (рис. 23.1).

Глава 23. Боевая травма конечностей

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости РС, могут распространяться назначительномпротяжениивобе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными РС, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типич-

ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков.

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-так- тической обстановкой.

Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалени-

ем всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока

отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации – скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40–50% в годы Великой Отечественной войны).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время войны в Афганистане 1979–1989 гг. (антибиотикопрофилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необходимости – возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему.

1.Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде.

2.В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.

3.При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедический стол или репонирующие приставки).

4.Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5.Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется

открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней СХП.

Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказания КХП должны быть максимально сокращены. ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях:

•продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов;

•некомпенсированная ишемия конечностей вследствие повреждения магистральных артерий;

•обширное загрязнение раны;

•задержка эвакуации более 12 ч.

Кроме того, при развитии анаэробной инфекции – проводится ВХО. У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал, большеобъемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости,

транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин.

В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, методика операции должна быть сберегательной, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспорт- ной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии – надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к

лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.).

Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спицевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов

ихирургических устройств – комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1. Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны – они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.).

Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи

ипри помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3–5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой

в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3–3,5 мм.

При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.

Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-1 в зависимости от локализации перелома:

Плечевая кость. Вводятся по 2 стержня в каждый из отломков (рис. 23.4б; 23.4а цв. илл.).

Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке – в надмыщелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в

диафиз не ближе 5 см от места перелома.

Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок (рис. 23.5б; 23.5а цв. илл.).

Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится изпод большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по