Глава II

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ПЕРЕДАЧА ДЕЖУРСТВ

Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, имеющей большое значение для статистических данных, на ос­новании которых высшие органы здравоохранения со­ставляют план развития лечебной и профилактиче­ской сети Советского Союза. В стационаре основным и юридически ответственным документом является история болезни, которая заводится на каждого по­ступающего больного. В ней отмечается путь поступ­ления в стационар (по скорой помощи, по путевке, самотеком и т. д.), указываются час и дата поступле­ния. Паспортная часть должна очень точно запол­няться медицинской сестрой. Делается также отметка о санитарной обработке в приемном отделении. В от­делении врач заносит в историю болезни данные рас­спроса (анамнез) больного и объективные данные по­сле осмотра. Затем врач ежедневно ведет дневник со­стояния больного, где отмечает изменения в течение всего периода пребывания его в стационаре. В исто­рии болезни находится температурный лист, который заполняется врачом на основании данных, записы­ваемых медицинской сестрой в истории болезни еже­дневно (после измерения температуры утром и вече­ром).

Истории болезни хранятся на посту у медицинской сестры в ящиках, запирае­мых на ключ и не доступных для больных. Категорически запрещается давать больному его исто­рию болезни, сообщать данные о его болезни или ре­зультаты лабораторных исследований. История бо­лезни является юридическим документом, поэтому в ней нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать.

Медицинская сестра ежедневно в порядке поступ­ления подклеивает все результаты лабораторных ис­следований и отвечает за их сохранность.

Амбулаторная карта — основной документ поли­клинических больных, в котором отмечаются состояние больного, начиная с первого посещения, и все вызовы врача на дом в течение жизни больного. Если боль­ной переезжает в другой район или город на житель­ство, ему дают подробную выписку из амбулаторной карты с перечислением в хронологическом порядке всех перенесенных заболеваний, методов лечения и т. д. Записи в амбулаторной карте короче, чем в истории болезни, а периоды наблюдения длиннее. Медицинская сестра должна аккуратно подклеивать все результаты лабораторных исследований в амбу­латорную карту, а также следить за своевременным вызовом больных, находящихся на диспансерном учете.

В условиях работы объединенной больницы при поступлении больного в стационар амбулаторную карту передают лечащему врачу.

Журнал приема больных и отказа в госпитализа­ции находится в приемном отделении и очень тщательно заполняется медицинской сестрой: в нем отмечается, кем и когда больной направлен в стацио­нар, и номер истории болезни, заведенной на боль­ного. Журнал служит главным источником сведений о больном для различных справок.

Регистрационная карта поступившего в больницу заполняется медицинской сестрой на основании све­дений из истории болезни и отсылается после выписки больного в вышестоящие органы здравоохранения.

Тетрадь записи врачебных назначений и сдачи де­журств медицинскими сестрами имеется в каждом отделении стационара. Медицинская сестра вносит в нее все врачебные назначения каждому больному. Данные она берет из истории болезни или непосредст­венно у лечащего врача.

В тетрадь для передачи дежурств вносятся все назначения, подлежащие выполнению сменной сест­рой, а именно вечерние назначения (клизмы, банки, горчичники и др.), подготовка больных к рентгено­логическому исследованию, дача лекарств на ночь, взятие мочи, кала для лабораторного исследования и т. д.

Тетрадь поступления и выписки больных ведет старшая сестра отделения. В ней отмечается количество койко-дней, т. е. дней, которые больной провел в отделении, причем день поступления и день выписки считаются за один день.

Обменная карта. Заполняется при направлении больного в стационар. Она состоит из трех частей: корешок остается в поликлинике, во вторую часть вносятся данные о диагнозе, результаты лаборатор­ных исследований, лечебные мероприятия, а третья часть заполняется врачом стационара при выписке больного.

Экстренное извещение об инфекционном заболева­нии, пищевом, остром, профессиональном отравлении составляется медицинским работником, выявившим его при любых обстоятельствах или при подозрении на него. Данное извещение посылается на санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента его обнаружения.

Медицинская сестра за время своей смены должна выполнить все назначения врача и осуществить над­лежащий уход за больными. Одним из важных мо­ментов преемственности в лечении больных является передача дежурств. Медицинская сестра, пришедшая на смену, вместе с сестрой, окончившей работу, обхо­дит палаты, осматривает тяжелобольных и отмечает в специальной тетради объем невыполненной работы, указывая фамилию больного и номер палаты, а также проверяет санитарное состояние палаты и соблюде­ние больными правил личной гигиены. Медицинская сестра принимает термометры, шприцы, медикаменты, ключи от шкафов А и В, проверяет наличие нарко­тиков и расписывается в журнале. Принимающая де­журство сестра следит, чтобы младшая медицинская сестра получила нужное количество запасного белья на ночь у сестры-хозяйки, берет заранее составлен­ный список назначений, кого следует подготовить к какому-либо исследованию и у какого больного необходимо взять кал, мочу и т. д. для направления в лабораторию.

Правильная передача дежурств имеет большое значение в уходе за больным и его лечении,