- •4. Органы кровообращения
- •5. Органы пищеварения
- •6. Органы мочеотделения
- •7. Органы движения
- •История болезни (Anamnesis morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Осмотр отдельных частей туловища
- •Сердечно-сосудистая система
- •Система пищеварения и органы брюшной полости
- •Глубокая скользящая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
- •Обоснование диагноза
- •Лечение
- •Дневник
Студент должен знать, что основой диагностики заболевании хирургического и терапевтического профиля является тщательно и правильно собранный анамнез, который проводится по определенной схеме.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Общие сведения о больном.
а) фамилия
б) имя
в) возраст
г) пол
д) национальность
с) семенное положение
ж) образование
з) место работы
и) профессия
к) должность
л) домашний адрес
м) дата поступления
и) кем направлен, (поликлинникой, скорой помощью, переведен из другого отделения, обратился сам)
II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ
(жалобы больного при поступлении)
Необходимо подробно изложить все жалобы больного, которые касаются заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу.
Для выяснения жалоб больному задают вопрос: что Вас беспокоит?, на что Вы жалуетесь? И дают больному возможность свободно рассказать о своих ощущениях, переживаниях. В процессе ответа необходимо тактично корректировать беседу наводящими вопросами, уточнениями, одновременно делая заметки в виде черновых записей. Если больной очень разговорчив и излагает, не имеющие непосредственного отношения к жалобам, то необходимо путем деликатной осторожно коррекции придать беседе целенаправленную форму. Если больной излагает жалобы недостаточно полно, то нужно выяснить более настойчиво все необходимые детали.
Уточнив основные жалобы больного, переходят к их детализации, причем необходимо выяснить все жалобы, которые относятся к данной системе.
При описании каждой жалобы необходимо дать их подробную характеристику:
— условия возникновения (при физической нагрузке, стрессовых ситуациях, волнении, в покое и т.. д.);
— характер (постоянный или и виде приступов);
— интенсивность
— выраженность;
— продолжительность;
— иррадиация;
— связь с другими жалобами;
— от каких мероприятии они проходят или уменьшаются. Каждая жалоба, предъявленная больным, должна быть тщательно изучена анамнестически. Всесторонний подробный опрос больного даст возможность выяснить заболевание органа или системы, на которую при объективном исследовании надо обратить внимание.
III. ОПРОС ПО СИСТЕМЕ OPГAНOB (Status praesens subjcctivus)
Для того, чтобы иметь полное представление о больном, необходимо задать вопросы, которые будут характеризовать состояние всех систем организма.
Описание каждой системы должно быть изложено подробно, с выяснением всех детален каждой жалобы. Излагать все жалобы больных необходимо в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы.
Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем проводится в определенном порядке:
1. Нервная система (состояние нервной системы и различные ее нарушения описываются в порядке последовательного выяснения следующих данных:
— как больной оценивает тип своей нервной системы (спокойный, раздражительный, вспыльчивый;;
— сон (полный, прерывистый, беспокойный, бессонница, сновиденья, кошмары);
— память (сохранена, снижена в отношении ближайших и отдаленных событий);
-
головные боли (локализация, продолжительность, причины и время появления, интенсивность, характер: сжимающие, д.авящие, распирающие, сопровождаются ли тошночой, рвотой, нарушение зрения,слуха);
-
головокружения, шум в ушах, периодичность, выраженность, связь с другимн явлениями:
— эмоциональная сфера: настроение подавленное, бодрое, спокойное, резкая смена “Нервность”, плаксивость, возбудимость, настоичнвость, самообладание, выдержка, поведение при действии чрезвычайных раздражителен, внимание, отношение к окружающим больного людям;
— работоспособность: сохранена, снижена, утрачена, интерес к работе;
— бывают ли обморочные состояния (частота, причины), судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменения чувствительности и движения конечностей.
2. Органы чувств
Следует описать динамику состояния органов чувств за время болезни:
— зрение (не изменилось, ухудшилось, быстрая утомляемость);
— слух (не ослаблен ли, глухота на одно, оба уха), шум в ушах, гноетечение из уха;
— обжине (нет ли изменении, не утрачено ли, восприятие различных запахов);
— осязание (сохранено или нарушено, его проявления);
-
вкус (сохранен, изменен, извращен).
3. Органы дыхания
Описание состояния дыхательной системы проводится в следующей последовательности:
— нос: дыхание через нос, свободное, затрудненное, выделения (количество, характер, запах), носовые кровотечения;
— гортань: ощущения сухости, царапанье в горле, охриплость голоса, болезненность при глотании;
— боли в области грудной клетки: локализация, характер (колотите, тупые, ноющие острые), иррадиация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела: указать, что уменьшает, облегчает или снимает боли:
— кашель? постоянный, периодический, приступообразный, интенсивность, характер, время появления или усиления, причины появления, сухой или влажный;
-
мокрота: консистенция (вязкая, жидкая), характер (слизистая, гнойная, серозная, кровянистая); цвет, запах (без особенностей, .зловонный, гнилостный), количество за сутки, как выделяется (равномерно на протяжении дня или сразу в большом количестве, в какое время (утром, днем), в каком положении больною, особенности отхаркивания (легко, с трудом);
-
кровохарканье: постоянное пли периодическое (как часто и когда), количество крови в мокроте, прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет (алая, темная), ржавая мокрота, типа малинового желе;
— одышка: постоянная пли приступами, интенсивность, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), причины усиления или уменьшения одышки;
--- удушье: причины возникновения (запахи, волнения, нереохлаждення, табачный дым, влажный воздух, лекарственные вещества), характер проявления, продолжительность, время появления (ночью, утром, в течении дня), связь с другими ощущениями, сопровождается ли ощущением хрипов или свиста и грудной клетке, чем купируются (определенным положением, отвлекающими процедурами, Какими лекарственными препаратами) ;
— повышение температуры (уровень повышения (субфебрильная высокая), характер повышения (постоянный, послабляющий, истощающая), время повышения (утро, вечер), сопровождается ли ознобами, есть ли потливость (ночные поты).
4. Органы кровообращения
Описание функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводится в следующей последовательности:
- боли в области сердца: локализация (в области сердца, за грудиной), особенности проявления (периодические, постоянные,
приступообразные), причины появления (ходьба, нервная и физическая нагрузка, подъем и гору, бег, куренье, в покос, обильная еда и т. д.), время появления (днем, ночью) характер сжимающий, колющий, давящий, ноющий, распирающий), выраженность ( умеренные, интенсивные, волнообразные), иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, спину), без иррадиации; продолжительность, указать что облегчает состояние больного и уменьшает или снимает боль и области сердца (валидол, карвалол, нитроглицерин или пр. препараты);
__ сердцебиение: характер (постоянное, периодическое, приступообразные), интенсивность (выраженная, умеренная), продолжительность. (несколько секунд, минут, часов), причины появления (физическое- напряжение, волнение, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры, атмосферного давления, связь с курением, чем купируются;
-— перебои: причины, обуславливающие их возникновение, .характер (постоянные, периодические, изредка);
--- одышка: характер проявления (периодическая, постоянная, приступообразная; особенности (экспираторная, инспираторная, смешанная), причины появления (физическая нагрузка, нервно-психическоe напряжение, без видимой причины), ощущает ли удушье (когда возникает, сколько длится, чем купируется);
— ощущения пульсаций: в каких частях тела и когда;
— отеки: наличие, отсутствие; локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница), характер проявления (постоянные, цернодсчсскн0, по утрам, под вечер), выраженность (интенсивные, умеренные, сопровождаются ли уменьшением суточного диуреза, связь с физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах, приемом жидкости), исчезают, не исчезают или уменьшаются под влиянием лечения.
При описании состояния дыхательной и сердечно сосудистой системы необходимо учитывать, что некоторые жалобы являются общими при заболеваниях легких и сердца. Поэтому в описании однозначной жалобы в каждом разделе необходимо ее детализировать, применительно к функциональным особенностям описываемой системы.
5. Органы пищеварения
Описание состояния пищеварительной системы проводятся н следующей последовательности:
— боли в животе: локализация (эпигастральная область, левое, правое подреберье, подвздошные области, фланги, пупочная область., надлобковая область, характер (ноющие, режущие. опоясывающие, давящие, схваткообразные, распирающие, как.удар кинжалом н т. д.); особенности проявления (постоянные, периодически, приступообразно); причины появления болей, отношение к приему нищи (через какое время от начала еды, голодные, ночные боли); связь болей с характером пищи (грубая, сладкая, соленая, острая, мясная и т. д.), связь с ходьбой, работой, с ездой в трамвае, автомашине и т. д.); иррадиация болей; факторы, способствующие уменьшению болей (определенное положение, прием лекарств, пищи и т. д.); сопровождались ли боли развитием желтушности склер или кожи;
— аппетит: сохранен или изменен (повышенный, пониженный, отсутствует); извращения аппетита, отвращение к пище (какой:
мясной и т. д.):
— насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода;
— жажда: повышена ли, во рту сухость, слюнотечение;
— вкус во рту: не изменен, кислый, горький, металлический, сладкий, извращение вкуса, отсутствие (притупления вкусовых
ощущений);
-
особенности приема пищи: медленно или быстро разжевывает пищу; поспешная еда, отсутствие зубов;
-
глотание: затрудненное прохождение по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где больной ощущает остановку пищевого комка;
Диспептические жалобы:
— тошнота: частота, продолжительность, зависимость от прннятня пищи повремени и характеру. начинается ли рвотой; связь с болями:
— изжога: ее связь с временем приема и характера пищи, облегчается изжога;
— отрыжка: частота, выраженность (интенсивная, умеренная), характер (пустая, воздухом, кислая, горькая, «тухлыми яйцами», дрожжами, съеденной пищей), запах (без особенностей, зловонный, гнилостный) ;
— рвота: натощак, после приема пищи (сразу или через определенное время), предшествует ли ей тошнота, приносит ли облегчение больному; характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью кислой жидкостью, цвет (cepый, желтый, кофейной гущи), запах (каловый, бродильный, гнилостный, кислый); примесь (желчь, слизь, остатки пиши); примесь крови (алая, темная, цвет какао), связь рвоты с болью: наступает ли сразу после возникновения боли или через некоторое время, yменьшает ли pвота боль,
— pacпирание и тяжесть в различных областях живота; вздутие живота: равномерное или в отдельных частях; связь этих явлений с характером пищи;
— стул: регулярный, нерегулярный: запоры (по сколько раз), частота в сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое); поносы (сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления), есть ли ложные позывы, консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный; твердый, "овечий", колбасовидный, лентовидный, пенистый, в виде рисового отвара); цвет ( желто-коричневый, желтый, глинистый, блестящий, черный); примесь крови (алой, черной, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной), примеси (слизь, остатки пищи), замечалось ли отхождение гельминтов, какого размера, членики или особи гельминтов;
—отхождение кала и газов: свободное, затрудненное, болезненное при акте дефекации, в заднем проходе (в начале, в конце), наличие геморроидальных шишек, кровотечение из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе.