- •Хронические гепатиты
- •Этиология
- •Патогенез
- •Лабораторные данные.
- •Хронический активный гепатит вирусной этиологии
- •Лабораторные данные.
- •Хронический активный аутоиммунный гепатит
- •Лабораторные данные.
- •Хронический активный гепатит алкогольной этиологии
- •Токсические и лекарственные хронические гепатиты
- •Хроническпй неспецифпческпй реактивный гепатит
- •Хронический холестатический гепатит
- •Лечение хронического персистирующего гепатита
- •Лечение активных хронических гепатитов вирусной этиологии
- •Лечение активных гепатитов невирусного происхождения
Хронические гепатиты
Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. С каждым годом наблюдается рост заболеваемости
острыми и хроническими гепатитами, которые всё, чаще трансформируются в циррозы печени. Термин «хронический гепатит» объединяет, рбширный круг заболевание печени различной этиологии, которые отличаются по клиническому течению прогнозу и тактике лечения. Воспалительный процесс при гепатите может быть следствием первичного поражения печени, составной частью генерализованно-го системного заболевания, реакцией печени на поражение другого органа или интоксикацию организма. До сих пор нет единого мнения по отношению определения хронического гепатита. Определение ВОЗ весьма расплывчато: «хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев». Б.И,Шулутко (1995) предлагает следующий вариант: это «хронический рецндиви-рующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся перснстенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохраненной общей архитектоники печени». Согласно этому определению, хронический гепатит - процесс всегда деструктивный, сопровождающийся некрозом и разрастанием соединительной ткани.
В настоящее время на земном шаре насчитывается около 300 000 000 человек страдающих хроническими гепатитами.
Этиология
Хронический гепатит в большинстве случаев является следствием перенесенного ранее вирусного гепатита, часто легкой или безжелтушной, а под час и бессимптомной его формы. У некоторых больных острый гепатит, как начальный этап хронической стадии заболевания, отсутствует, и патологический процесс с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы хронический холестатический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический активные гепатиты при болезни Вильсона - Коновалова и чрезвычайно распространенные однотипные умеренно выраженные изменения печени воспалительного характера при многочисленных заболеваниях других органов и систем, обозначаемые как «неспецифический реактивный гепатит». В качестве основного этиологического фактора выступает прежде всего вирусная инфекция: вирусы А, В, С, D. Названные возбудители наиболее часто ассоциируются с острым гепатитом, хотя грань между хроническим и острым гепатитами весьма иллюзорна (по определению ВОЗ, - 6 месяцев, а по данным литературы, хронический воспалительный процесс печеночной ткани в 55-65% случаев связан с острым вирусным гепатитом).
Если вирусы А, В, С способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D) состоящий из собственно Р-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению. Недостающие функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.
Итак, наиболее распространенной формой хронического гепатита является хронический гепатит вирусной этиологии.
Возбудителем гепатита А (эпидемического гепатита), который переходит в хроническую форму достаточно редко, (0,5-1% случаев), является РНК-содержащий вирус, относящийся к пикорнавирусам семейства энтеровирусов. Он имеет диаметр около 27 нм, распространяется фекально-оральным путем и оказывает прямой цитопатогенный эффект. В остром периоде заболевания у всех больных образуются специфические к вирусу А антитела класса IgM , являющиеся основным маркером острого гепатита А. Затем их титр постепенно 'падает, и в крови пожизненно циркулируют только противовирусные антитела класса IgG, которые указывают на перенесенный острый вирусный гепатит А и обеспечивают иммунитет только к этому виду гепатита.
Наибольшее клиническое значение имеют острые гепатиты В, которые, в соответствии со статистическими данными трансформируются в хроническую форму в 7-10% случаев, и гепатиты, вызываемые вирусом С, который является главным этиологическим агентом гепатита А и В, принимающего хроническое течение у 23-31% больных.
Возбудитель вирусного гепатита В (сывороточный гепатит, поствакци-нальная желтуха), относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов (диаметром 42-45 нм), не обладает цитопатогенным эффектом и имеет три антигенные системы. Заболевания, вызываемое этими вирусами, имеют склонность к хроническому течению или вирусоносительству.
В наружной липопрртеиновой оболочке вируса, находящегося в цитоплазме инфицированного гепатоцита, содержится поверхностный антиген (HBsAg). Фрагменты данного антигена или сам HBsAg могут внедрятся в мембрану печеночной клетки и вызывать развитие соответствующей клеточной иммунной реакции, направленной против клеточной мембраны. Иммунные комплексы с HBsAg порепетируют в крови, в связи с чем часто встречаются п пораженных органах вне печени - почках, сосудах и пр. Титры HBsAg наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом персисти-рующем гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите.
Внутренняя оболочка вируса, приникшего в ядро гепатоцита, содержит внутренний соге-антиген (HBeAg). Этот антиген не попадает в ток крови: в крови выявляются только антитела к HBcAg (анти-НВс).
С внутренней оболочкой частицы Дане ассоциирован третий антиген: е-антиген (HBeAg), который выявляется только в сыворотке крови, содержащей HBsAg. HBeAg локализуется в цитоплазме гепатоцита и связан с реплекацией (воспроизведением) вируса. Наличие этого антигена свидетельствует о высоком титре вируса. В и отражает высокую контагеозность больного. У здоровых носителей HBsAg имеются только антитела к HBeAg (анти-НВе), а большая часть носителей с прогрессирующим хроническим гепатитом имеет положительную реакцию на HBeAg крови.
В клиническом развитии острого вирусного гепатита В наблюдается закономерное появление и исчезновение из крови маркеров вируса - его антигенов HBsAg и HBeAg, Причем HBeAg появляется во время инкубационного периода и свидетельствует об активной репликации вируса. Длительная циркуляция HBeAg является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на переход болезни в хроническую форму.
Наряду с антигенемией в крови появляются вырабатываемые иммунной системой организма антитела к соответствующим антигенам. Так, анти-НВс появляются во время HBs-антигенемии, их появление совпадает с началом клинических проявлений гепатита. Высокие титры анти-НВс, относящиеся к классу IgM, часто являются предшественниками хронического гепатита. Присутствие анти НВс класса IgG обычно указывает на выздоровление.
Появление в сыворотке анти-НВе знаменует переход к бессимптомному носительству в крови HbsAg.
У 80% больных после исчезновения HBsAg появляются антитела к нему, указывающие на ликвидацию заболевания, неконтагиозность больного и появление иммунитета. Период между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называется серологическим пробелом. В этом периоде появляются анти-НВс и анти-НВе. При переходе в хронический гепатит отмечаются высокие титры HBsAg и отсутствие антн-HBs.
Заканчивая тему вирусных гепатитов В, нельзя не упомянуть об еще одной вирусной антигениой частице - дельта-антигене (-Ag), который был впервые описан в 1977г. -Ag является высоко патогенным гепатотоксическим агентом. Эта частица - дефектный РНК-содержащий вирус (вирус гепатита D) локализуется в ядре гепатоцита и способен реплицировать только в присутствии HBsAg, который окружает его о виде оболочки. Дополнительное инфнцнрование -Ag носителей вируса гепатита В сопровождается развитием острого поражения печени, которое в 94% случаев переходит в хронический гепатит и цирроз печени.
Следующей формой острого вирусного гепатита/часто осложняющейся переходом в хроническое течение, является гепатит ни А ни В (10-20%). Диагноз данного поражения печени ставится на основании серологического исклю-чения вирусных гепатитов А и В и предположительном наличии вируса С. Данная нозологическая форма в 75% случаях протекает в виде бессимптомного и безжелтушного вариантов. Хронические гепатиты данной этиологии протекают более благоприятно, чем после вирусного гепатита В, но, тем не менее, у 15-20% больных этой формой уже через несколько месяцев развивается цирроз печени.
Хронический гепатит может возникать под влиянием и других инфекционных этиологических факторов. В частности, при висцеральном лишманиозе возбудитель локализуется в гистоцитах печени, селеченки и костного мюзга. Забодевание характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперпротеинемией, пролиферацией купсферовских клеток которые сдавливая гепятоциты, вызывают их атрофию.
Малярийный гепатит проявляется преимущественно выраженной пролиферацией купферовских клеток, инфильтрацией портальных трактов и жировой дистрофией печеночных клеток.
При затяжном септическом эндокардите гепатомегадия обнаруживается у каждого третьего пациента, причем увеличение печени пропорционально активности процесса.
Альвеолярный эхинококкоз также вызывает диффузное поражение печени. Следует отметить, что все вышеприведенные состояния в отличие от хронического гепатита, который считается нозологически обособленным заболеванием, рассматриваются как симптомы.
Воздействие алкоголя. Поражение печени алкогольного генеза по распространенности и социальному значению занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.
Воздействие алкоголя на печень выражается в жировой дистрофии и некрозе гепатоцитов, а также в активации развития соединительной ткани и формировании фиброза. В связи с этим выделяют три основные формы поражения печени при алкогольной болезни:*'жировая дистрофия печени (встречается наиболее часто), алкогольный гепатит и цирроз печени. Жировой гепатоз являясь первой ступенью поражения печени, протекает относительно благоприятно и никогда в отличие от алкогольного гепатита не приводит к развитию цирроза. Следует помнить, что злоупотребление спиртными напитками может приводить к нарастанию активности гидроксилирующих ферментов, это вызывает более высокую лекарственную толерантность у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее уязвима женская и детская печень.
Длительное воздействие токсических веществ, может также вызвать хронический гепатит. Наиболее гепатотоксичными считаются следующие:
-
Хлорированные углеводороды (хлористый метил, дихлорэтан, хлороформ, ДДТ),применяются в машиностроении, обувном производстве, для чистки одежды и дезинфекции; |
-
Хлорированные нафталины и дифенины, вещества, применяемые для покрытия электрических проводов, наполнения конденсаторов. Используются как заменители смолы, воска, каучука;
-
Бензол и его производные, применяемые для производства ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ;
Металлы (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк).
Целый ряд лекарстоепных препаратов может привести к развитию гепатитов. К медикаментам прямого гепатотокснческопо действия можно отнести фторотан, антибиотики (террамицнн, биомицин, тетрациклииы), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин).
Лекарства, вызывающие гепатитоподобные изменения в печени ипразид, тубазид,этамбутол, канамицин, этакриновая кислота, допегит.
Препараты, вызывающие аллергический холестатический гепатит аминазин, сульфаниламиды, мерказолил.
Неспецифический реактивный гепатит представляя собой наиболее часто встречающуюся патологию печени, вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов. Реактивный гепатит встречается при язвенной болезни, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, системных и инфекционных заболеваниях. Эти состояния сами, являясь этиологическими факторами, часто подготавливают почву для неблагоприятного течения вирусных гепатитов и способствуют их переходу в хронический гепатит.