Гигиеническая оценка пищевого статуса

Оценка пищевого статуса по данным пищевой неадекватности

Дифференциальная диагностика пищевого статуса проводится на основании соматометрических, клинических, функциональных, биохими-

ческих и иммунологических показателей (табл. 9-12).

Показатели физического развития (соматометрические данные)

являются наиболее информативным критерием соответствия энергети-

ческой и биологической ценности рациона питания потребностям орга-

низма. Уровень и степень гармоничности физического развития взрос-

лых и детей определяется антропометрическими исследованиями с ис-

пользованием для сравнения региональных стандартов физического развития. В случае, если оценочные таблицы для данного региона не разработаны, следует использовать индекс Кетле – (масса тела, кг) / (рост, м2). Этот ростомассовый показатель (индекс массы тела – ВОЗ, 1989) в меньшей степени связан с ростом и более зависит от массы те-

ла, вследствие чего хорошо отражает содержание жира в теле. В каче-

стве референтных (справочных, нормативных) интервалов рассматри-

вается как нормальное значение ИМТ – 18,5 – 25 кг/м2; недостаточная масса тела - < 18,5 кг/м2 (признак белково-энергетической недостаточ-

ности); избыточная масса тела - от 25 до 30 кг/м2, ожирение > 30 кг/м2.

Для взрослых данные массы тела следует сравнивать с идеаль-

ной, т.е. рекомендуемой как норма или с максимально нормальной, т.е.

предельно допустимой массой тела для лиц данного пола, возраста и роста. В качестве признака ожирения считается увеличение массы тела по отношению к идеальной на 15% и более.

Антропометрический статус оценивается по следующим сомато-

метрическим показателям: рост/возраст, масса тела/возраст, средняя толщина кожно-жировой складки, окружность кожно-жировой складки над трицепсом и окружность средней трети плеча в зависимости от воз-

раста, окружность мышцы средней трети плеча/возраст, а также креати-

ниновый коэффициент.

31

Состояние структуры организма на фоне сложившегося питания можно охарактеризовать по степени развития жировой ткани, о которой можно судить по измерению толщины кожно-жировой складки. На прак-

тике широко используется метод измерения кожно-жировой складки в 4

точках правой половины тела: на середине двух- и трехглавой мышц плеча, под лопаткой по ходу естественной складки кожи и в паховой об-

ласти, параллельно пупартовой связке. Для практических целей при оценке степени развития жировой ткани используют данные табл. 9, ха-

рактеризующие содержание жира в организме в зависимости от средней толщины кожно-жировой складки.

Толщина кожной складки над трицепсом характеризует жировой слой плеча. В качестве признака ожирения предлагается рассматривать толщину кожной складки над трицепсом у мужчин - более 15 мм, а у жен-

щин - более 25 мм. Измерение окружности плеча производится для оп-

ределения признаков белково-энергетической недостаточности питания.

Зная окружность плеча и толщину кожной складки над трицепсом,

рассчитывают величину окружности мышц плеча (ОМП).

ОМП = ОП(см) - 0,314КЖСТ(мм)

Креатининовый индекс применяется для анализа развития мы-

шечной массы тела. Показатель представляет отношение суточной экс-

креции креатинина (в мг) к массе тела (в кг). В норме при оптимальном выделении креатининовый коэффициент равен для мужчин 23,0, для женщин - 18; в возрасте до 2 лет - 22,0; в возрасте от 2 до 18 лет - 25

мг/кг идеального веса. В зависимости от качественного состава пищи этот показатель может быть значительно ниже. Одновременное увели-

чение массы тела и креатининового показателя или сохранения послед-

него на том же уровне свидетельствует об увеличении мышечной массы тела; снижение креатининового показателя при увеличении массы тела указывает на избыточное отложение жира.

32

Таблица 9

Критерии оценки пищевого статуса по содержанию жира в организме в зависимости от величины кожно-жировой складки, мм

Возраст, лет	Обычный	Степень упитанности
		Избыточный	Избыточный	Недостаточный
			(ожирение)
Мужчины
20-24	8,5	12-13	>13	4-5
25-29	12,0	18-22	>22	2-6
30-34	13,0	20-25	>25	2-6
Женщины
20-24	18,9	25-30	>30	8-13
25-29	19,1	27-33	>33	5-11
30-34	21,9	30-35	>35	9-14

Таблица 10

Оценка пищевого статуса по состоянию структуры организма

Показатели	Обыч-	Опти-	Избы	Недостаточный
	ный	ма-	точ-	непол-	пре-	болез-
		льный	ный	ноцен-	мор-	ненный
				ный	бид-
					ный
Индекс массы тела,	20-25	20-23	>25	19,9-18	17,9-16	<16
кг/м2
17-24 года	19,2-24	19,6-22	>24,3	<19,2
25-35 лет	20,7-26	20,7-24	>26,4	<20,7
Масса тела, % от де-	90-110	100	>110	89-80	79-70	<70
альной
Содержание жира в те-
ле,%
17-24 года	7,5-	8,5-	>19,5	<7,5
	19,5	15,5
25-35 лет	11,5-	8,5-	>22,5	<11,5
	22,0	15,5
Средняя толщина КЖС
по измерению в 4 точ-
ках, мм
17-24 года	4,5-	5,0-9,5	13,5	<4,5
	13,5
25-35 лет	4,5-	5,0-9,5	14,0	<4,5
	14,0
Толщина КЖС	7,7-	8,5	>10,2	7,7-6,8	6,8-6,0	<6,0
над трицепсом, мм	10,2
Окружность плеча, см	25,2-	28	>33,0	25,2-22,5	22,4-	<19,6
	33,0				19,6
Окружность мышц пле-	24,0-	25,3		21,5-24,0	17,7-	<17,7
ча, см	25,0				21,5

33

Таблица 11

Оценка пищевого статуса по клиническим симптомам

Показатели	Обыч-	Опти-	Избы-		Недостаточный
	ный	маль-	точный	непол-		премор-	болез-
		ный		ноцен-		бидный	ненный
				ный
Сухость и шелушение ко-	- +	- -	-	+ -		+	++
жи
Потеря упругости кожи	- +	- -	-	+ -		+	++
Пигментация	-	-	- +	- -		- +	+
Фолликулярный гиперке-	-	-	- +	+ -		+	++
ратоз
Петехии спонтанные	-	-	+ -	-		+	+ +
Снижение резистентности				+ -		+ +	+ +
капилляров (стандарти-
зованный метод)
Экхимозы	-	-	+	-		- +	+
Хейлоз	-	-	- +	- +		+	+ +
Ангулярный стоматит	-	-	- +	- +		+	+ +
Кровоточивость десен	-	-	-	- +		+ +	+ + +
Отечность и исчерчен-	-	-	- +	-		+	+ +
ность языка
Гипертрофия или атро-	-	-	-	- +		+	+ + +
фия сосочков языка
Сухость конъюнктивы	-	-	-	- +		+	+ +
Кератит, кератомаляция	-	-	-	-		+ -	+ +
Истонченность, ломкость,	-	-	-	- +		+	+ +
выпадение волос
Опрелости	-	-	+ +	-		-	-
Повышенное салоотде-	-	-	+ +	-		-	-
ление
Бедная окраска слизи-	-	-	+ +	-		-	-
стой рта

Примечание. См. также учебник – Глава 8 «Питание и здоровье человека», Клинические симптомы витаминной недостаточности. с.246248.

Таблица 12

Оценка пищевого статуса по биохимическим показателям

Показатели	Обыч-	Опти-	Избы-		Недостаточный
	ный	мальный	точный	непол-		премор-	болез-
				ноцен-		бидный	ненный
				ный
Общий белок, г/дл	6,0-8,0	6,0-8,0	>8,0	5,5-5,9		5,4-4,5	<4,5
Холестерин, ммоль/л	3,1-5,7	3,1-5,7	>5,7	-		-	-
Триглицериды,	0,8-1,36	0,34-1,13	>1,36	-		-	-
ммоль/л
Сахар крови,	4-6	4-5
ммоль/л
Трансферин,	20-34	20-34	-	17-20		11-17	<11

34

мкмоль/л
Вит. С в крови,	34-68	80	>80	17-34	<17	-
ммоль/л,
в моче, ммоль/л	0,5-0,6	0,8-1,2	>1,2	0,3-0,5	0,3-0,2	<0,2
Вит В1, в моче,	15-30	30		<15
ммоль/л
Вит В2, в моче,	15-30	30	>30	6-12	6-4	<4
ммоль/л
Вит В6, в моче, мкг/л	50-60	-	-	-	-	-
Вит РР в моче,	0,4-0,5	-	-	-	-	-
ммоль/л
Вит А в крови,	1,0-1,75	-	-	0,7-1,0	0,35-0,7	0,35
мкмоль/л
Каротин в крови,	7,8-3,7	4,0	7,9	1,9-3,6	0,75-1,8	0,75
мкмоль/л
Токоферолы,	22-28	-	-	18-21	12-17	11
мкмоль/л

Примечание. См. также учебник – Глава 8 «Питание и здоровье человека», Биохимические критерии адекватности питания. с.248-250.

Оценка пищевого статуса по данным заболеваемости

Заболеваемость представляет собой массовое явление возник-

новения и распространения патологии среди населения, являющейся результатом взаимодействия настоящих и предшествующих поколений людей с окружающей средой (в широком понимании этого слова), про-

являющегося в различных формах в конкретных условиях существова-

ния общества.

Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом. В первую очередь подвергается анализу заболеваемость, обусловленная различ-

ными нарушениями питания, в частности обусловленную недостаточным или избыточным питанием. Ценные косвенные данные о состоянии пи-

тания получают при анализе распространенности важнейших неинфек-

ционных заболеваний, таких как болезни сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Однако, следует помнить, что и заболе-

ваемость большинством инфекционных и паразитарных заболеваний самым тесным образом связана с фактическим статусом питания от-

дельного человека или популяции общества. Так алиментарная недос-

таточность существенно снижает возможность организма синтезировать

35

специфические антитела, фагоцитарную активность микро- и макрофа-

гов, неспецифическую резистентность организма к бактериальным ток-

синам, является причиной ослабления воспалительной реакции, замед-

ляет процессы заживления ран и образование коллагена, нарушает эн-

доэкологию энтеральной среды за счет изменений состава нормальной микрофлоры кишечника.

Структура заболеваемости может указать на деформации и сле-

ды, оставшиеся от нерационального питания в анамнезе, либо симпто-

мы и признаки нарушения адекватного питания в настоящем. С этой це-

лью используют клинические показатели, которые являются прямыми показателями нарушения функций внешнего и внутреннего питания.

Обоснование профиля пищевого статуса

Заключительный этап работы по заданию 4 должен быть пред-

ставлен в виде таблицы диагностического профиля пищевого статуса пациента по данным ситуационной задачи (табл.13). В протоколе вы-

полнения задания в графу « Значение» проставляются фактические дан-

ные, сравнивая которые со стандартными (табл. 9-12), в соответствую-

щие колонки « Обычный», « Избыточный» или « Недостаточный» ста-

вится знак плюс (+).

При наличии в анамнезе жалоб и микросимптомов пищевой неаде-

кватности доказательство связи с характером питания следует подтвер-

дить данными фактического рациона. Отсутствие корреляции требует поиска и обоснования других причин нарушений состояния здоровья. На основании полученной картины по заполнению всей таблицы ставится диагноз пищевого статуса.

36

Таблица 13

Диагностический профиль пищевого статуса

Показатели	Значе-	Обыч-	Избы-	Недостаточный
	ние	ный	точный	непол-	премор	болез-
				ноцен-	бидный	ненный
				ный
Индекс массы тела,
кг/м2
Масса тела, % от иде-
альной
Средняя толщина КЖС
по измерению в 4 точ-
ках, мм
Толщина КЖС над три-
цепсом, мм
Окружность плеча, см
Окружность мышц пле-
ча, см
Креатининовый индекс,
мг/кг
Общий белок, г/л
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Глюкоза крови, ммоль/л
Трансферин, мкмоль/л
Вит. С в крови, ммоль/л,
в моче, ммоль/л
Вит В1, в моче, ммоль/л
Вит В2, в моче, ммоль/л
Вит В6, в моче, мкг/л
Вит РР в моче, ммоль/л
Вит А в крови, мкмоль/л
Каротин в крови,
мкмоль/л
Токоферолы, мкмоль/л

Характеристика рисков для здоровья на фоне фактического

питания и состояния структуры и функций организма

(пищевого статуса)

Термином « риск» определяется характеристика ситуации или дей-

ствия, при которых возможны два результата или более, конкретный ре-

зультат, который произойдет, неизвестен, и, по крайней мере, одна из возможностей является нежелательной (Covello-Merkhofer, 1993).

37

Риск вредных эффектов для здоровья – вероятность разви-

тия нежелательных эффектов у населения (нарушений в состоя-

нии здоровья) при определенных условиях экспозиции.

Характер и структура питания человека являются чрезвычайно консервативным и длительно действующим фактором, способствующим возникновению ряда алиментарно-зависимых заболеваний. Это обстоя-

тельство объясняется не только традициями и привычками в питании человека, но и в существенной степени материальными возможностями организации рационального питания.

Длительное одностороннее (ограниченное по какому-либо пита-

тельному веществу) питание приводит к глубоким изменениям в клетках вплоть до явлений дистрофии, которые проявляются раньше, чем будут использованы собственные запасы питательных веществ организма.

Болезни недостаточности питания возникают при снижении уровня по-

требления продуктов по количеству и по качеству и связаны с недостат-

ком в рационе белков, витаминов, минеральных веществ, микроэлемен-

тов.

С избыточным по энергетической ценности или какому-либо пище-

вому веществу питанием связано распространение таких заболеваний и синдромов, как атеросклероз, желчнокаменная болезнь, ожирение, по-

дагра, сахарный диабет, гипервитаминозы, почечная недостаточность,

гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, азотемия,

уратремия. Основные из перечисленных выше форм патологии имеют наследственную предрасположенность, поэтому их следует рассматри-

вать как мультифакторно обусловленные, для развития которых необ-

ходимо сочетание наследственных факторов с факторами окружающей среды (нерациональное питание, малоподвижный образ жизни, психо-

эмоциональный стресс, вредные привычки), реализующими эту пред-

расположенность.

38

Несбалансированное (избыточное) по калорийности и качествен-

ному составу питание приводит к ожирению, которое ассоциируется с несколькими основными факторами риска гипертонии, атеросклероза,

ишемической болезни сердца, инсулиннезависимым сахарным диабе-

том и др.

Факторы риска - факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию и неблагоприятному исходу.

В клинической эпидемиологии наиболее изучены факторы риска болезней сердечнососудистой системы: атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда.

Среди обусловленных характером питания факторов риска в воз-

никновении болезней сердечнососудистой системы существенную роль играет избыточная масса тела (ожирение), возникновению которого по-

мимо генетически обусловленных обменных процессов способствует избыточное по калорийности и богатое жирами или рафинированными углеводами питание.

Ожирение считается самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, оно способ-

ствует развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, которые также являются факторами риска атеросклероза.

Согласно данным Фремингемского исследования (Framingham Heart Study) у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет с избыточной мас-

сой тела частота развития сердечнососудистых заболеваний возрастает в 2 –2,5 раза по сравнению с лицами с нормальной массой тела.

Фактором риска развития дислипидемии является нерациональ-

ное высококалорийное питание с большим употреблением насышенных жиров и холестерина. Проведенные в разных странах мира проспектив-

ные эпидемиологические исследования на больших группах людей по-

39

казали, что повышение уровня общего холестерина является независи-

мым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин.

Повышение уровня холестерина в крови по сравнению с нормой на

10% увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на

20-30% (Gaziano и соавт, 2001). При снижении уровня общего холесте-

рина в крови на 10% риск развития ИБС уменьшается у пациентов в возрасте до 40 лет на 50%, 50 лет – на 40%, 60 лет – на 30%, 70-80 лет

– на 20% (Моисеев В.С., Сумароков А. В., 2001).

Риски нарушений состояния здоровья при неадекватном потребле-

нии с пищей микронутриентов (витамины, минеральные вещества, мик-

роэлементы), а также пищевых волокон см. соответствующие разделы гл. 8 учебника « Гигиена». Ориентировочные количественные величины риска при дефиците в рационе белка, некоторых витаминов и минераль-

ных веществ представлены в табл. 14.

Таблица 14

Критерии риска для здоровья при использовании пищевых рационов с различным содержанием белка и микронутриентов

	Величины риска неадекватности питания
Пищевые вещества
	Нет риска	Низкий		Средний				Высокий
		2%	16%		50%		84%	98%
Белок, г/кг массы тела,	0,75 – 1,0 и
в день. Мужчины и	выше (но не	0.75	0.675		0.60		0.525	0.45
женщины старше 18	более 1,6)
лет
Витамин В1, мг/день
Мужчины старше 18	1,2-1,5	1.2	1.1		1.0		0.9	0.8
лет	1,1- 1,5	1.1	1.0		0.9		0.8	0.7
Женщины старше 18
лет
Витамин В2, мг/день
Мужчины старше 18	1,3 – 1,8	1.3	1.2		1.1		1.0	0.9
лет	1,1 – 1,8	1.1	1.0		0.9		0.8	0.7
Женщины старше 18
лет
Витамин С, мг/день
Мужчины и женщины	40-90	40.0	32.5		25.0		17.5	10.0
старше 18 лет
Витамин А, мкг рет экв
/день
Мужчины старше 18	-	900.0	762.5		625.0		487.5	350.0

40