6 Курс / ТЕМА №7 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
.pdfТЕМА №7: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. «ОСТРЫЙ» ЖИВОТ, ТАКТИКА ТЕРАПЕВТА. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОМ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ.
Разделы, раскрывающие тему:
1. Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта:
• |
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
• |
симптоматические язвы (в т.ч. НПВС – гастропатия) |
• |
неспецифический язвенный колит (НЯК) |
• |
терминальный илеит (болезнь Крона) |
2. |
Неязвенные поражения ЖКТ с геморрагическим синдромом: |
•рак желудка, кишечника
•синдром Меллори-Вейса
•синдром портальной гипертонии
•геморрагический васкулит
•болезнь Верльгофа
3. Деструктивные легочные процессы:
•абсцесс
•бронхоэктазы
•туберкулез легких
•рак легкого
Цель:
- научиться проводить дифференциальную диагностику и оказывать неотложную помощь при кровотечении из верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта, абдоминальном болевом синдроме («остром» животе), легочном кровотечении.
Студент должен знать:
1. Заболевания, приводящие к развитию неотложных состояний: острый и хронический гастрит, язвенная болезнь, ЖКБ, холецистит, панкреатит, энтероколит, гепатиты и циррозы печени, функциональны заболевания пищеварительного тракта.
2.Клинику и диагностику кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта.
3.Отличие пищеводного и желудочного кровотечения от легочного, алгоритм оказания неотложной помощи.
4.Механизм развития и клинические отличия соматической боли от висцеральной. Приз-наки раздражения брюшины.
5.Клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и алгоритм неотложной помощи при желчной и кишечной коликах, перфоративной язве,
гастродуоденальных и панкреатических болях, печеночной недостаточности на этапе врача первого контакта.
6.Причины острых нарушений моторной функции пищеварительного тракта: неукротимой рвоты, диареи, запора и алгоритм оказания неотложной помощи.
Студент должен уметь:
1. Провести клиническое обследование больного с признаками неотложного состояния в системе органов пищеварения.
2.Распознать указанные неотложные состояния и сформулировать синдромный диагноз.
3.Использовать алгоритм оказания неотложной помощи на этапе врача первого контакта.
4.Определить дальнейшую тактику лечения больного.
5.Выполнить внутривенное введение препаратов, промывание желудка, поставить очистительную клизму, провести забор рвотных и каловых масс при подозрении на отравление.
6. Оформить фрагмент истории болезни.
Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС
а) ООД (ориентировочная основа действий):
Изучить литературу и ЗНАТЬ:
•клинические проявления и критерии диагноза желудочнокишечного кровотечения независимо от нозологическом формы болезни
•клинические проявления и критерии диагноза легочного кровотечения независимо от нозологии болезни
•клинические проявления и критерии диагноза кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, 12перстной кишки)
•основные болезни верхних отделов ЖKT, протекающие с геморрагическим синдромом (варикозно-расширенные вены пищевода, язва желудка, 12-перстной кишки, рак желудка)
•клинические проявления и критерии диагноза кровотечения из нижних отделов ЖКТ (тонкий и толстый кишечник)
•клиника основных болезней кишечника, протекающих с геморрагическим синдромом (НЯК, болезнь Крона, рак кишечника)
•причинные факторы желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от формы болезни
•основные болезни легких, протекающие с геморрагическим синдромом (абсцесс, бронхоэктазы, рак, туберкулез)
•клиника и критерии диагноза геморрагического васкулита и болезни Верльгофа
•клинику и критерии диагноза инфаркта миокарда (атипичных
формах)
•«терапевтические заболевания», протекающие с выраженным абдоминальным синдромом
•клиника и критерии диагноза кровотечений при синдроме портальной гипертонии.
УМЕТЬ:
•провести дифференциальную диагностику легочного и желудочнокишечного кровотечения;
•провести дифференциальную диагностику заболеваний легких, осложненных кровотечением;
•провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечного кровотечения из верхних (желудок, 12-перстная кишка) и нижних (кишечник) отделов ЖКТ, независимо от нозологии
•провести дифференциальную диагностику заболеваний ЖKT; протекающих с синдромом кровотечения (геморрагический гастрит, варикоз вен пищевода, язва желудка, 12-перстной кишки, рак желудка)
•провести дифференциальную диагностику заболеваний легких, протекающих с синдромом кровотечения (абсцесс легкого, бронхоэктазы, рак, туберкулез)
•решать вопросы неотложной терапии при легочном и желудочнокишечном кровотечениях. Знать основную рецептуру.
•ответить на все вопросы по самоподготовке (см.ниже)
б) У И Р С:
•составить таблицу дифференциальной диагностики при легочном и желудочно-кишечном кровотечении;
•составить таблицу дифференциальной диагностики кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта;
•составить таблицы дифференциальной диагностики кровотечений при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и легких (варианты - по указанию преподавателя);
•составить алгоритм неотложной помощи при кровотечениях.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1.Указать признаки и критерии диагноза легочного кровотечения.
2.Перечислить болезни легких, при которых могут возникнуть крово-
течения.
3.Указать признаки и критерии диагностики желудочно-кишечного кровотечения.
4.Перечислить болезни желудочно-кишечного тракта, при которых могут возникнуть кровотечения.
5.По отличительным признакам и критериям диагноза провести дифференциальную диагностику при легочном и желудочно-кишечном кровотечении.
6.Указать признаки и критерии диагноза при кровотечениях из верхних (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) и нижних (тонкий, толстый кишечник) отделов ЖKT.
7.Провести дифференциальную диагностику кровотечения при язве и раке желудка.
8.Провести дифференциальный диагноз при НЯК и раке толстого кишечника.
9.Провести дифференциальный диагноз кровотечения при НЯКе и болезни Крона.
10.Провести дифференциальный диагноз при абсцессе и раке легкого.
11.Указать признаки и критерии диагноза кровотечения при бронхоэктазах.
12.Указать признаки и критерии диагноза при туберкулезе легких.
13.Изложить алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении.
14.Изложить алгоритм неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении.
15.Перечислить «терапевтические заболевания», протекающие с абдоминальным синдромом (с картиной "острого живота»).
16.Составьте алгоритм действий – при подозрении и выявлении «острого живота».
ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ: СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
Больной В., 18 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи.
Жалобы на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, повышение температуры тела, боль в суставах, кровоизлияния на коже голеней, стоп.
Анамнез болезни: в течение нескольких лет периодически появлялись мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней, стоп, бедер, сопровождавшиеся субфебрильной температурой. За помощью не
обращался, по совету соседа принимал аскорутин, но кожные высыпания всякий раз проходили лишь через 3-4 недели.
Анамнез жизни: частые ангины; страдает пищевой аллергией на цитрусовые, два дня тому назад, на празднике употреблял апельсиновый сок.
Объективный статус: больной в приемном отделении осмотрен хирургом и терапевтом. Состояние тяжелое, на коже голеней и бедер, на разгибательных поверхностях верхних конечностей были обнаружены красного цвета геморрагические высыпания, от мелкоточечных до более крупных, местами сливные. Голеностопные и коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, движения затруднены Выражение лица страдальческое, во время приступов болей в животе беспокоен.
Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости сердца: верхняя – III межреберье, левая – по среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Сердечные тоны ритмичные, достаточной звучности, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 95/70 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание по всей поверхности, живот вздут, но при пальпации мягкий, болезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см, селезенка не увеличена, ее размеры 6 х 8 см. Во время осмотра схваткообразные боли повторялись, больной просит помощи, прижимает колени к животу, в постели беспокоен. В приемном отделении взяты общий анализ крови и мочи.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 200 Г/л, лейкоциты - 11 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы -15%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 10%, моноциты- 5%, СОЭ - 35 мм/ч.
Коагулограмма: протромбиновый индекс - 90%, фибриноген - 6 г/л, время кровотечения - 4 мин, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.
Общий анализ мочи: белок - 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения.
Вопросы:
1. Вы врач приемного отделения. В какое отделение Вы госпитализируете больного, если по заключению хирурга оперативное лечение
больному не показано?
2.Каковы средства неотложной помощи при данной патологии?
3.Какие клинические синдромы можно выделить по имеющимся данным?
4.Сформулируйте диагноз при направлении больного в соответствующее отделение, если в талоне бригады скорой помощи значится диагноз направления: "Острый живот"?
5.Следует ли применять стероидные гормоны у данного больного, если необходимо, то в каких дозах, способ введения?
6.Перечислите все методы лечения при данной патологии.
7.Какие показания для введения свежезамороженной плазмы существуют при данном заболевании? Нужно ли вводить криоплазму?
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
Больной С., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы, повышение температуры тела до 38,5 градусов, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 мес, отеки голеней и стоп.
Анамнез болезни: заболел около 5 лет назад, когда впервые стал беспокоить учащенный жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью незначительного количества крови и слизи. По этому поводу не обследовался, не лечился. Ремиссии возникали спонтанно, продолжительностью до года. Периодически беспокоили боли в суставах (коленных, голеностопных), сопровождавшиеся их опуханием и незначительным покраснением. На протяжении года отмечал эпизодическое появление на передней поверхности голеней участков болезненного уплотнения кожи с их покраснением.
В течение последних 2-х месяцев присоединились жалобы на боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, наклоне туловища, в связи с чем в поликлинике были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические тепловые процедуры, на фоне которых появились описанные жалобы.
Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез, со слов, не отягощен. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.
Объективный статус: состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания, рост 178 см, масса 50 кг, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней до нижней трети, симметричные. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Резкая мышечная слабость, мышечная сила - 3 балла, при пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: ЧДД = 20 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над симметричными легочными полями. Аускультативно: над симметричными полями - везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: границ сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, дующий систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 90/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта бледная, чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 10х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 8х5см.
Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель - 0,76, гематокрит - 28%, лейкоциты - 12,4 Г/л, палочкоядерные - 32%, сегментоядерные - 40%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18,5%, моноциты - 7%, СОЭ – З0 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: общий белок - 53 г/л, калий – 3.8 ммоль/л, сывороточное железо - 5,2 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 7,8; удельная плотность -1,014;
белок - нет; лейкоциты - 1-0-3 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 в поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь -незначительное количество. Копрограмма: кал жидкой консистенции, эритроциты - в большом количестве; лейкоциты - 30-40 в поле зрения, нейтральный жир (+), жирные кислоты (+++), мыла(+++).
Ректороманоскопия (без подготовки): при наружном осмотре патологии не выявлено, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, болезненности нет. Тубус введен на 12 см. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойно-геморрагическое содержимое без каловых масс.
Из-за тяжести состояния больного и опасности осложнений от проведения колоно- и ирригоскопии было решено воздержаться.
Вопросы:
1.Выделите основные клинико-лабораторные синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Назначьте лечение.
4.Перечислите основные осложнения, свойственные данному заболеванию.
5.С каким сходным заболеванием наиболее часто приходится дифференцировать данную патологию?
6.В чем особенность морфологической картины заболевания?
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
Больной М., 54-х лет поступил в клинику с жалобами на тупые боли в верхней части живота, тошноту, отрыжку, отсутствие аппетита (вплоть до отвращения к мясным блюдам), потерю массы тела (за последний месяц около 10 кг.), слабость, вялость, апатию.
Анамнез болезни: в течение 10 лет страдает хроническим атрофическим гастритом. В этом году у больного обнаружена язва тела желудка, по поводу которой проходил несколько курсов противоязвенной терапии, но язвенный дефект сохранялся. Ухудшение около 1 месяца назад, когда боли стали
беспокоить постоянно, локализовались в верхней половине живота, появилась тошнота, пропал аппетит, стал терять в весе. Самостоятельно принимал фамотидин - без эффекта. Состояние ухудшалось: нарастала слабость, вялость, апатия, продолжал терять в весе, появилось отвращение к мясным блюдам.
Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. 10 лет назад аппендэктомия по поводу катарального аппендицита.
Объективный статус: состояние средней тяжести, сознание ясное, вял, апатичен. Больной пониженного питания, рост 180 см., масса 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, обычной температуры и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная система: пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено, проводится симметрично. Перкуторно: над всеми полями - ясный легочный звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье на 1 см левее среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: размеры сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны ЧСС 88 в 1 мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен. АД-110/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта бледноватая, чистая. Десны не изменены. Язык сухой, обложен серым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Размеры по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков не выявлено.
Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,77 Т/л, гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты - 4,1 Г/л, тромбоциты170 Г/л. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес - 1,018, реакция - кислая, белок - abs, лейкоциты - 0-0-1 в поле зр., эритроциты - 0-1-1 в поле зр., пл. эпителий - 1-2- 1, слизь - незначительное кол-во. Биохимическое исследование крови: общий белок - 48 г/л, АЛТ - 35 ед/л, АСТ - 34 ед/л, амилаза - 124 ммоль/л. Реакция кала на скрытую кровь - положительная.
Вопросы:
1.Выделить основные клинические синдромы.
2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
4.План дообследования больного.
5.План лечения.
ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:
ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ А) регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанным на измерении сопротивления,
которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода
Б) рентгенологического исследования пищевода с барием В) измерения давления покоя и оценки расслабления нижнего пищеводного сфинктера в процессе глотания небольшого количества воды
Г) спектрофотометрии рефлюксата КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ А) аденокарциномы пищевода
Б) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода В) плоскоклеточного рака пищевода Г) лейкоплакии пищевода
ПИЩЕВОД БАРРЕТА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ МЕТАПЛАЗИЕЙ А) многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода с развитием цилиндрического эпителия кишечного типа
Б) многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода с развитием цилиндрического эпителия с железами кардиального типа
В) многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода с развитием цилиндрического эпителия с железами фундального (желудочного) типов
Г) эпителия желудка по кишечному типу РИСК АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ МАКСИМАЛЬНЫМ ПРИ